于 瑾

(新泰市第二人民醫(yī)院,山東 新泰 271200)

腦梗塞引起假性球麻痹致吞咽困難的患者不少，假性球麻痹癥狀[1]與球麻痹相似，但講話困難與吞咽困難更明顯，講話緩慢而帶鼻音，咽反射存在，常伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑等情感反應(yīng)，掌頦 反射與吸吮反射陽性以及錐體束病征等。假性球麻痹患者發(fā)病后會出現(xiàn)一些心理變化：①恐懼，對疾病不了解，對疾病愈后不樂觀。②絕望，對疾病的治療無信心，擔(dān)心自己會成為一個殘疾人，人生的意義到此結(jié)束。③煩躁焦慮，主要因?yàn)檫M(jìn)食障礙，造成饑餓、緊張，以及對職業(yè)、家庭老人及孩子生活的憂慮。④擔(dān)心，擔(dān)心自己成為社會和家庭的負(fù)擔(dān)。悲觀失望、情緒不穩(wěn)，對未來的生活喪失了信心。為保證病人營養(yǎng)的供給，避免吸入性肺炎和營養(yǎng)不良的發(fā)生，我科采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練和心理康復(fù)措施 ，對腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的患者進(jìn)行了康復(fù)護(hù)理的同時，針對性進(jìn)行心理護(hù)理， 現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 臨床資料

一般資料6例均為皮層腦干束損傷，未累及延髓吞咽中樞，其中男4例，女2例，年齡51～78歲，平均64歲。所有病人咽反射均存在，伴有病理性腦干反射及情感障礙等。吞咽能力分級標(biāo)準(zhǔn)：重度：完全不能經(jīng)口攝食；中度：一部分食物能經(jīng)口攝食，但不能完全維持營養(yǎng)，需靜脈輔助營養(yǎng)；輕度：輕度吞咽困難，完全能經(jīng)口攝食；正常：具有正常攝食吞咽能力。

1.2病例中輕度3例、中度1例、重度2例，重度中第2次腦梗塞1例。6例均意識清醒能合作，可保持坐位，具有咳嗽能力，吞咽康復(fù)訓(xùn)練時間1個月，同時配合腦細(xì)胞活化劑、中藥等治療。護(hù)理上做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練，針對性的進(jìn)行心理護(hù)理。

2 康復(fù)訓(xùn)練方法：

2.1輕度 能咀嚼，但不能用舌向口腔深處送進(jìn)食物，可用湯匙將少量食物送至舌根處，讓病人吞咽，偏癱患者食物堆積于癱側(cè)頰部內(nèi)側(cè)或由癱側(cè)口角流出，故應(yīng)向健側(cè)送入1/4勺食物，待患者完全咽下，張口確認(rèn)無誤后再送入食物，量由1/4勺漸增至1勺，并保持環(huán)境安靜，不作任何處置，不說話，避免患者因分散注意力而引起嗆咳，拒絕繼續(xù)進(jìn)食。注意進(jìn)餐應(yīng)緩慢，對嗆咳患者緩解其緊張情緒。

2.2中度 進(jìn)食前應(yīng)放松心情，進(jìn)食時讓患者坐直或靠背架或頭稍前傾45°左右，使食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管，或?qū)㈩^部輕轉(zhuǎn)向癱側(cè)90°，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入。先喂1勺溫開水潤滑口腔、食管，同時試驗(yàn)病人吞咽功能，如吞咽順利，可先喂1/4勺稠粥至健側(cè)舌后方，指導(dǎo)病人用舌攪拌食物，抬起舌頭。舌頂上腭，教病人先有吞咽意識，后做吞咽動作，病人完全咽下食物后停10S，檢查口腔，已排空食物，再喂1/2勺稠粥，同法增至1勺稠粥，如病人發(fā)生嗆咳時宜暫停進(jìn)餐，呼吸完全平穩(wěn)時，再喂食物。若50秒后病人仍呼吸急促、嗆咳、不能平靜，則停止進(jìn)餐。中度吞咽困難病人，咽部吞咽反射減退，吞咽時 食物 流入鼻腔或經(jīng)會厭流入氣管引起嗆咳、喘鳴或誤吸時可輕叩其后背或氣管內(nèi)吸引等，防止吸入性肺炎發(fā)生。

2．3重度

不能順利進(jìn)任何飲食。①舌肌的運(yùn)動訓(xùn)練，用濕紗布 住舌頭引導(dǎo)它向各個方向運(yùn)動，上抬、卷曲，頂上腭，有力量時可用壓舌板給抗阻，以強(qiáng)化肌肉力量，擴(kuò)大可動性。②軟腭的訓(xùn)練：張口后壓舌板壓舌頭，用冰棉簽在軟腭上做快速摩擦，刺激軟腭、咽部引起吞咽，囑病人發(fā)“啊、喔”聲音，軟腭就會自動抬高，有利于吞咽。③喉肌的訓(xùn)練：用手指握喉結(jié)上做上下活動，點(diǎn)頭空吞咽動作，通過吞咽肌群的感覺，誘發(fā)吞咽反射，發(fā)“啊”音，有利于咽縮肌開放。④進(jìn)食訓(xùn)練：體位，取坐位或45°半臥位，頸部前屈，防止誤咽，易誘發(fā)吞咽反射，進(jìn)食量從少到多，從3～5ml開始，逐漸增加，一口食物多次吞咽，除去咽部殘留物。

2.4心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員必須具備良好的心理素養(yǎng) 崇高的理想、穩(wěn)定的情緒、良好的性格，敏銳的觀察、堅強(qiáng)的意志及善于溝通的技巧。提供舒適、安全的環(huán)境，減輕患者對環(huán)境不適應(yīng)造成的心理負(fù)擔(dān)，提高心理護(hù)理的質(zhì)量。 與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，對患者進(jìn)行言語溝通的同時，進(jìn)行非言語的溝通:目光的接觸、身體的接觸及保持微笑都可讓患者感到可依賴及心理安撫，消除焦慮抑郁情緒。 每天一定時間內(nèi)與患者一對一的談話。在開始時可能會遇到自問自答的結(jié)果，但不要放棄，在逐步的接觸中了解患者的內(nèi)心活動，提出患者感興趣的問題，有的放矢地采取有效的護(hù)理措施，根據(jù)患者的不同情況，選用不同的溝通方法。同時有計劃的對患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，重復(fù)多次，耐心解釋，多鼓勵患者交談，使患者最大限度地恢復(fù)語言功能。還要鼓勵患者把自己的情感表達(dá)出來，減輕心理壓力。

對患者進(jìn)行必要的思想教育與健康教育，樹立正確觀念，了解自我康復(fù)的重要意義，以積極配合治療，自覺進(jìn)行吞咽的功能鍛煉及語言功能的恢復(fù)訓(xùn)練。

爭取患者家屬的支持，使家屬對其更加重視、細(xì)心照顧，并滿足患者心理需求，多陪伴患者，使其始終感到家庭給予的溫暖，消除悲哀孤獨(dú)感、無價值感、被遺棄感。

2.5食物選擇

要求食物外觀能引起患者食欲及有利于吞咽的食物。吞咽飲食訓(xùn)練使用食物有4個階段。首先，確認(rèn)吞咽能力，從果凍、凍狀酸奶、蛋羹等半固形食物開始，逐漸增加固體食物。原則上是經(jīng)口攝取與輸液或鼻飼并用，以滿足患者機(jī)體的營養(yǎng)所需。

根據(jù)吞咽功能恢復(fù)狀況對飲食訓(xùn)練療效進(jìn)行評價 ①顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，飲水試驗(yàn)提高1～2級，營養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥。②有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)提高1級，營養(yǎng)狀況良好。③無效：吞咽障礙癥狀改善不明顯或無變化，飲水試驗(yàn)無變化或在3級以上。結(jié)果：經(jīng)過系統(tǒng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，顯效4例(66%)，有效1例(16%)，無效1例(16%)，總有效率為83%。

3 討 論

以往解決腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難患者的進(jìn)食問題均采用鼻飼方法，缺乏積極的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，而腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難主要表現(xiàn)為肌肉運(yùn)動與正常人大致相同，只是隨意性舌運(yùn)動開始動作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)功能低下，針對上述原因，以能獲得經(jīng)口攝取為目的，早期進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練越早越好，此時尚未忘記自已的咽下習(xí)慣，而且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮。訓(xùn)練前為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的生活環(huán)境，專業(yè)護(hù)士要隨時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以減輕患者的心理負(fù) 擔(dān)，針對腦梗塞患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，在進(jìn)行必要的醫(yī)療護(hù)理的同時，采用有效的心理護(hù)理，使患者消除不良的心理因素，增強(qiáng)自我康復(fù)意識，提高信心，主動配合治療，從而促進(jìn)患者康復(fù)、提高其生活質(zhì)量。

[1] 王軍 .老年腦卒中患者吞咽困難的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志, 1998, 13 (4)∶255.