任愛芝，黃潔敏，陳 字

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是一種發(fā)生于中老年的惡性漿細(xì)胞腫瘤，約占所有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%[1]。聯(lián)合化療及自體造血干細(xì)胞移植雖然提高了多發(fā)性骨髓瘤的緩解率并延長(zhǎng)了患者的生存期，但最終均復(fù)發(fā)并對(duì)化療產(chǎn)生耐藥;而且隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)后越差[2]。因此惡性漿細(xì)胞瘤的治療成為血液病中亟需解決的難題之一。硼替佐米(bortezomib，商品名:Velcade，萬珂)作為第一個(gè)應(yīng)用于臨床的蛋白酶體抑制劑，被大量臨床研究證實(shí)，可通過多種機(jī)制殺傷骨髓瘤細(xì)胞并具有顯著療效[3]。但硼替佐米可致血小板減少及末梢神經(jīng)炎。為加強(qiáng)應(yīng)用硼替佐米后的臨床觀察，我們總結(jié)了我科 2007年 2月—2009年 10月收治的 20例惡性漿細(xì)胞腫瘤患者應(yīng)用硼替佐米治療后的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2007年 2月—2009年 10月我科收治惡性將細(xì)胞腫瘤患者 20例，均經(jīng)骨穿、血清(尿)免疫球蛋白、血清(尿)免疫固定電泳、影像學(xué)和同位素等方法確診為惡性漿細(xì)胞病，中位年齡 57歲。20例患者中，原發(fā)性漿細(xì)胞白血病(plasma cell leukemia，PCL)2例，MM 18例(其中難治性MM 10例、初治MM 8例)。MM中，IgG型12例，IgA型4例，輕鏈型2例;按Durie-Salmon分期標(biāo)準(zhǔn):ⅢA期16例、IIA期2例。

1.2 治療 10例難治性MM患者，既往接受化療中位療程數(shù)6(2～11)個(gè)。2例原發(fā)性PCL、10例難治性MM以及4例初治MM，采用VD方案(V:硼替佐米1.1～1.3mg/m2，d 1、4、8、11;D:地塞米松 30mg/d，d1～4，8～11)或VDT方案(VD+T:沙利度胺100～150mg/d，d1～28)。4周1個(gè)療程，另4例初治MM，采用PVADT方案(硼替佐米1.1～1.3 mg/m2，d1、4、8、11;長(zhǎng)春地辛 1mg/d，d1～4;脂質(zhì)體阿霉素20mg，d1、3;地塞米松30mg/d，d1～4，8～11;沙利度胺100～150mg/d，d1～28)。4周1個(gè)療程。其中 8例接受過沙立度胺治療;2例原發(fā)性PCL用VACD方案加沙立度胺治療2療程無效后改用硼替佐米治療。

1.3 不良反應(yīng) 硼替佐米的不良反應(yīng)分級(jí)參照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)Common Term inology Criteria for Adverse E-vents(CTCAE version 3.0)制定的標(biāo)準(zhǔn)。20例患者中，發(fā)生血小板減少 5例，其中 1例達(dá) Ⅳ度;發(fā)生神經(jīng)毒性反應(yīng) 7例，其中 1例達(dá)Ⅲ度;發(fā)生帶狀皰診 5例，其中 1例伴真菌性肺炎;發(fā)生胃腸道反應(yīng) 8例，其中出現(xiàn)Ⅰ度腹瀉 2例;發(fā)生水腫1例。

1.4 結(jié)果 20例患者中，1例因經(jīng)濟(jì)原因僅接受 1個(gè)療程的硼替佐米治療，癥狀部分緩解，4個(gè)月后 MM病情進(jìn)展。堅(jiān)持治療的 19例患者均無腫瘤進(jìn)展或反復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 知情同意 患者使用硼替佐米前，我們?cè)敿?xì)告知患者硼替佐米的適應(yīng)征、用法、用量、療程和不良反應(yīng)。尤其是本藥價(jià)格昂貴，還未進(jìn)入醫(yī)保，屬于全自費(fèi)。讓患者充分了解后簽署知情同意書。

2.2 不良反應(yīng)的觀察

2.2.1 血液學(xué)毒性 硼替佐米主要不良反應(yīng)為血小板減少。20例中有 18例患者血小板較用藥前基線值有所降低，其中有 4例患者出現(xiàn)Ⅰ度血小板減少(血小板 75～100×109/L)，停藥后 1周內(nèi)自然恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)Ⅳ度減少(血小板低于 10×109/L)，該病例在化療前因疾病進(jìn)展血小板已經(jīng)下降。對(duì)此，我們密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血象，囑患者絕對(duì)臥床休息，防止碰撞，并保持大便通暢。教會(huì)患者學(xué)會(huì)自我觀察和自我護(hù)理，如告知患者血常規(guī)的正常值范圍，低于 50×109/L應(yīng)臥床，低于 20×109/L要絕對(duì)臥床制動(dòng)。了解出血點(diǎn)和皮疹的鑒別點(diǎn);了解顱內(nèi)出血的征象:頭痛、嘔吐、呼吸急促、意識(shí)障礙;指導(dǎo)患者勿用牙簽剔牙，用軟毛刷刷牙;勿用手指摳鼻痂;進(jìn)食無骨無刺的軟食;觀察大小便的色澤;穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間要延長(zhǎng)至 5m in以上等。密切注意皮膚、黏膜，如有出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻腔出血，牙齦出血等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師給予處理。經(jīng)有效的護(hù)理及單采血小板的輸注，2周后該患者的血小板計(jì)數(shù)升至70×109/L。

2.2.2 神經(jīng)毒性 神經(jīng)毒性的發(fā)生較為多見，有 6例患者出現(xiàn)一過性、輕微手指麻木，我們告知患者此系藥物引起，能自然緩解，囑其避免緊張;另有 1例患者神經(jīng)毒性表現(xiàn)為四肢神經(jīng)性疼痛，在疼痛劇烈時(shí)，患者難以忍受。我們?cè)谧o(hù)理時(shí)給于心理暗示，每 4小時(shí)疼痛評(píng)估 1次，生活上給予關(guān)心、協(xié)助;疼痛評(píng)估≥5分時(shí)，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑予芬太尼止痛貼劑治療，嚴(yán)密觀察。該患者停藥后 1周癥狀逐漸消失。

2.2.3 胃腸道反應(yīng) 本組患者中，8例患者納差明顯，5例有Ⅰ度惡心，2例出現(xiàn)Ⅰ度腹瀉。有惡心的患者囑其臥床休息，深呼吸，生活給予協(xié)助，予進(jìn)食清淡易消化食物，少量多餐。注意保持口腔的清潔，也可應(yīng)用止吐藥如歐貝控制嘔吐。對(duì)腹瀉患者便后清洗肛周，保持局部清潔干燥，并用金霉素眼膏局部涂抹。為防止感染，在用藥期間，我們指導(dǎo)患者每晚用1∶2 500洗必泰坐浴 20m in，效果較好。胃腸道反應(yīng)癥狀在停硼替佐米藥物后自行緩解。

2.2.4 水腫 其中 1例患者用藥后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的面部和四肢水腫，并有少量胸水，但無感染證據(jù)，經(jīng)口服小劑量利尿劑，加強(qiáng)觀察、記錄用藥后尿量及水腫消退情況。該例患者經(jīng)治療后癥狀減輕，停藥后水腫緩解，在下 1個(gè)療程硼替佐米治療時(shí)再次出現(xiàn)相似癥狀，我們給予相同的治療和護(hù)理。

2.2.5 感染性毒性 有 5例患者首次應(yīng)用硼替佐米治療后出現(xiàn)帶狀皰疹，發(fā)生部位分別為左側(cè)背部、右上肢和右下肢，在疼痛劇烈時(shí)，患者煩躁不安，我們給予按摩疼痛部位，松解疼痛肌肉的緊張，行氣活血、通暢經(jīng)絡(luò)、改善局部組織代謝，加上心理暗示、松弛療法及抗病毒藥物的治療，2周后癥狀得以控制。另外 1例患者在硼替佐米第 3個(gè)療程后出現(xiàn)真菌性肺炎，予密切觀察呼吸系統(tǒng)癥狀，并積極給予伊曲康唑抗真菌治療，使用此藥前后均用生理鹽水沖管，嚴(yán)格控制點(diǎn)滴速度，保證劑量，該患者 1周后痊愈。所有這 6例感染均發(fā)生在外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類正常期間。可能的機(jī)制是硼替佐米抑制了免疫細(xì)胞的活性[4]，從而造成病毒、真菌等病原機(jī)會(huì)感染率的增加。所以，對(duì)于有條件的患者我們安排居住在層流室里，限制探視，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，積極做好感染的預(yù)防。

2.3 PICC導(dǎo)管的護(hù)理 本組20例患者均留置了PICC導(dǎo)管，確保了硼替佐米等藥物的有效輸注。硼替佐米為白色粉末狀，需用3.5m L生理鹽水完全溶解后用10mL以上的空針抽吸，在 3～5 s內(nèi)通過靜脈導(dǎo)管注射，隨后用盛有生理鹽水的20m L注射器脈沖式?jīng)_管，防止藥物沉積在PICC導(dǎo)管壁內(nèi)引起堵管。也有效防止了藥物外滲和靜脈炎的發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理 本組患者均為中老年患者，由于職業(yè)和性格的不同及文化程度的差異等，患者所表現(xiàn)出的心態(tài)及對(duì)疾病的承受能力有所不同。而醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的支持在其疾病的康復(fù)中起著舉足輕重的作用[5]。有 1例患者在治療的第 3個(gè)療程曾與家屬表示，病程長(zhǎng)，費(fèi)用高，不知預(yù)后如何，不愿繼續(xù)治療。家屬不愿半途而廢，我們了解后，耐心地傾聽了患者主訴，仔細(xì)的講解疾病及藥物的有關(guān)知識(shí)，解疑釋惑，并請(qǐng)治療效果好的患者做現(xiàn)身說法。在與患者溝通時(shí)稱呼老先生，在生活方面多給予關(guān)心，自然地拉近了護(hù)患關(guān)系，使患者精神輕松，繼續(xù)接受了治療。另外，硼替佐米價(jià)格昂貴，在使用時(shí)要嚴(yán)格遵照藥物操作規(guī)程，加強(qiáng)藥物的指導(dǎo)、宣教，使用前、中、后仔細(xì)核對(duì)，何時(shí)使用、多少劑量、注射速度，讓患者一目了然、使其安心、放心。

3 小結(jié)

硼替佐米在惡性漿細(xì)胞病中的療效顯著，與化療沒有交叉耐藥;能夠延長(zhǎng)患者的生存期，為MM提供了一種新的方法。雖然有許多不良反應(yīng)，但經(jīng)過積極有效的觀察、預(yù)防和護(hù)理，患者耐受良好，臨床應(yīng)用安全[6]。但在臨床觀察和護(hù)理中要做到:①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念，強(qiáng)化層流病房的消毒隔離制度，嚴(yán)格預(yù)防、控制感染;②認(rèn)真做好PICC導(dǎo)管的維護(hù)，防止發(fā)生藥液滲漏、脫管、堵管現(xiàn)象，保證硼替佐米等藥物的順利輸注;③密切觀察病情，細(xì)致入微地做好出血、口腔、肛周、疼痛的護(hù)理，降低患者痛苦，更好配合治療;④給予更多心理上的支持，盡可能消除患者的焦慮、疑慮，從而不斷的樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

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