摘 要:全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求(GMER)要求世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須具備共同的基本素質(zhì)，包括7個(gè)宏觀的教學(xué)評估結(jié)果和能力領(lǐng)域。本文從美國醫(yī)學(xué)院?？忌鷣碓?、培養(yǎng)目標(biāo)和定位、課程設(shè)置、教學(xué)方法、就業(yè)情況、醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的再教育以及醫(yī)師資格獲得等方面分析了美國高等醫(yī)學(xué)教育的概況，并借用GMER的標(biāo)準(zhǔn)，分析了美國高等教育的特點(diǎn)。最后建議我國高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院生源的選擇、改革醫(yī)學(xué)課程設(shè)置、改進(jìn)教學(xué)方法以及完善畢業(yè)后教育評估體系等。

關(guān)鍵詞:高等醫(yī)學(xué)教育 美國 GMER

全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求(GMER)是國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會制訂的，要求世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須要具備的基本素質(zhì)。多個(gè)研究表明:我國目前的醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)國際型的醫(yī)學(xué)人才方面尚存在不足，與GMER的要求存在一定的距離。為了促進(jìn)中國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，本文借用GMER，分析了美國的醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)，希望能對我國的醫(yī)學(xué)教育改革提供一些思路。

1.全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求內(nèi)容簡介

全球化進(jìn)程正對醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生著深刻的影響。為了推動醫(yī)學(xué)教育全球化，1996年6月9日，經(jīng)紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(CMB)理事會批準(zhǔn)資助，在紐約成立了國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(Institute for International Medical Education，IIME)，該委員會的任務(wù)是為制定全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求(Global Mininmum Essential Requirements，GMER)提供指導(dǎo)。2001 年6月IIME制定出GMER。GMER是指世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須要具備的基本素質(zhì)，包括7個(gè)宏觀的教學(xué)評估結(jié)果和能力領(lǐng)域:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識，交流溝通技能，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理能力，批判性思維和研究等。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注的是醫(yī)學(xué)教育的最終產(chǎn)出——醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，而不是教育的過程。[1]通過對學(xué)生個(gè)體的評估，利用大規(guī)模學(xué)生的集合分?jǐn)?shù)來反映培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)校在醫(yī)學(xué)教育方面的長處與不足，對在校教育進(jìn)行評價(jià)，以促進(jìn)教育質(zhì)量的提高。它強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)新型醫(yī)學(xué)人才人文精神與科學(xué)素養(yǎng)相統(tǒng)一的重要性，突出人才創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的特質(zhì)，它的內(nèi)涵也與生理—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變相呼應(yīng)。

2.美國醫(yī)學(xué)教育的概況

2.1醫(yī)學(xué)院?？忌鷣碓?/p>

美國的醫(yī)學(xué)教育要求考生具有學(xué)醫(yī)志向，樂于助人，擁有良好的溝通技巧，獲得學(xué)士學(xué)位，參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)， 成績優(yōu)異，同時(shí)要有教授的推薦信。通過了MCAT的考生醫(yī)學(xué)院的錄取率大約在10%~30%之間，醫(yī)學(xué)院的入學(xué)競爭很嚴(yán)峻。[2]

2.2培養(yǎng)目標(biāo)和定位

在美國培養(yǎng)臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)研究人才是兩套幾乎完全獨(dú)立的系統(tǒng)。前者通過M.D.培養(yǎng)模式實(shí)現(xiàn)，培養(yǎng)過程完全圍繞疾病正確診療的學(xué)習(xí)，終極目標(biāo)是培養(yǎng)一名合格的醫(yī)生;而后者通過Ph.D培養(yǎng)模式完成。醫(yī)師的培養(yǎng)不要求醫(yī)學(xué)生進(jìn)行與科研有關(guān)的課程學(xué)習(xí)、科研工作和科研論文答辯。如果學(xué)生對醫(yī)學(xué)科學(xué)研究感興趣，那么他們可以選擇繼續(xù)攻讀Ph.D。

2.3課程設(shè)置

美國醫(yī)學(xué)教育4年，前兩年系臨床基礎(chǔ)教育，學(xué)習(xí)解剖學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等課程;同時(shí)也學(xué)習(xí)醫(yī)患關(guān)系、營養(yǎng)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、遺傳學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、老年病學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等課程。大課講授大約占一半的時(shí)間，剩下的部分由小組討論、自學(xué)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)、病例分析等組成;后兩年系臨床實(shí)踐教育，參加內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等學(xué)科的臨床實(shí)習(xí)。[3]

2.4教學(xué)方法

美國醫(yī)學(xué)院的教學(xué)方法靈活，以學(xué)生為中心，以充分促進(jìn)學(xué)生提高臨床思維、動手能力、解決問題的能力為目的。早期接觸病人，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生接觸病人和與患者交流的能力，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育相互滲透。[4]使用計(jì)算機(jī)技術(shù)和計(jì)算機(jī)輔助教學(xué);標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬病人、錄像監(jiān)控系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在臨床階段教學(xué)中廣泛得以應(yīng)用。以問題為中心(PBL)教學(xué)法是臨床教學(xué)的主要模式，重視圍繞具體病人的小組討論學(xué)習(xí)。[5]較早樹立起臨床整體思維的概念，從病例討論中深化，導(dǎo)出若干與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)的基礎(chǔ)知識、基本理論問題，進(jìn)而強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系。增加學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)期問的感知興趣與學(xué)習(xí)的主動性和自覺性，培養(yǎng)了臨床思維能力。

2.5醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的再教育

美國高等醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性很強(qiáng)，目前其高等醫(yī)學(xué)教育都是由醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)高等醫(yī)學(xué)教育三部分組成，實(shí)行以醫(yī)學(xué)院校教育為起點(diǎn)，以畢業(yè)后教育為重點(diǎn)，并通過繼續(xù)教育，把教育培訓(xùn)同持續(xù)終身的職業(yè)生涯統(tǒng)一起來，從而形成了完整的高等醫(yī)學(xué)教育體系。住院醫(yī)師培訓(xùn)階段是在臨床醫(yī)師的監(jiān)督和管理下進(jìn)行的，一般需要3～7年或者更長時(shí)間。[6]?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段是經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)階段的醫(yī)生若想成為較高的專業(yè)知識和技能的?？漆t(yī)師，所需要的1～3年分科培訓(xùn)。總體來看，美國醫(yī)學(xué)生教育和培訓(xùn)是一個(gè)長期過程，其中涉及許多理論知識和經(jīng)驗(yàn)技巧。

2.6醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)情況

在美國，醫(yī)師的高收入、崇高的社會地位、激烈的行業(yè)與社會競爭促使醫(yī)學(xué)生及醫(yī)生發(fā)奮學(xué)習(xí)、嚴(yán)于律己、精益求精、不斷創(chuàng)新，在某一領(lǐng)域努力成為同行公認(rèn)的專家與權(quán)威。

2.7執(zhí)業(yè)資格獲取

美國實(shí)行醫(yī)師資格考試已經(jīng)80余年，執(zhí)業(yè)資格獲取比較困難，分為3個(gè)部分:第1部分，考查學(xué)生是否理解醫(yī)學(xué)的重要概念，并且能進(jìn)行基本的實(shí)踐操作，其中它特別強(qiáng)調(diào)疾病致病機(jī)制和治療方法;第2部分，考查學(xué)生是否能使用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識、技能在老師指導(dǎo)下對病人進(jìn)行醫(yī)療操作，并且它還包括關(guān)于健康保障和疾病預(yù)防方面知識的測試;第3部分考查學(xué)生能否用

醫(yī)學(xué)知識獨(dú)自進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐，重點(diǎn)在門診病人的管理和治療，要求考生能獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療和護(hù)理的責(zé)任。[7]醫(yī)生在獲得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后，還必須在一定年限內(nèi)進(jìn)行注冊審核。在注冊過程中，要求醫(yī)師提供他們達(dá)到倫理學(xué)要求的證明、從事醫(yī)療服務(wù)的證明、沒有違法的證明等材料。[8]

3.美國醫(yī)學(xué)教育在促進(jìn)醫(yī)學(xué)生達(dá)到

GMER的要點(diǎn)分析

3.1職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理領(lǐng)域

美國醫(yī)學(xué)院校的生源為有明確學(xué)醫(yī)志向、樂于助人、具有良好溝通技巧的本科學(xué)士學(xué)位獲得者，而且從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院開始就有接觸患者、加強(qiáng)愛患、對患者負(fù)責(zé)的觀念培養(yǎng)的課程安排，在整個(gè)求學(xué)過程中反復(fù)實(shí)行淘汰制，即便在畢業(yè)后醫(yī)師的職業(yè)道德還要被反復(fù)考核，所以美國公眾對臨床醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)評價(jià)很高，醫(yī)生的社會地位也很崇高。

3.2醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識領(lǐng)域和臨床技能領(lǐng)域

美國的教學(xué)以小組討論、醫(yī)學(xué)生自學(xué)為主，教學(xué)方法靈活多樣:標(biāo)準(zhǔn)化患者、模擬患者、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、小組討論、以問題為中心的病例分析等，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生靈活掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，提高了分析與解決實(shí)際問題的能力。

3.3交流技能領(lǐng)域

美國醫(yī)學(xué)院在每一學(xué)年都有相應(yīng)的醫(yī)患溝通課程學(xué)習(xí)，小組討論學(xué)習(xí)也促進(jìn)了美國醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神和表達(dá)能力的培養(yǎng)。

3.4群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)域

該領(lǐng)域美國的醫(yī)學(xué)教育仍亟待加強(qiáng)。

3.5信息管理領(lǐng)域

美國醫(yī)學(xué)生的理科素質(zhì)好，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)較中國更普及，此領(lǐng)域美國醫(yī)學(xué)生能力強(qiáng)。

3.6批判性思維和研究領(lǐng)域

美國醫(yī)學(xué)生在考取醫(yī)學(xué)院前均已經(jīng)獲得理工科的學(xué)士學(xué)位，思維嚴(yán)謹(jǐn)，求知創(chuàng)新意識、邏輯分析適應(yīng)能力強(qiáng)。但是美國的醫(yī)學(xué)教育按照兩條思路發(fā)展:臨床和科研，只有少數(shù)醫(yī)學(xué)生同時(shí)兼顧臨床和科研。

4.討論和建議

根據(jù)GMER的標(biāo)準(zhǔn)，美國醫(yī)學(xué)教育有許多可取之處，結(jié)合我國的國情和醫(yī)學(xué)教育，筆者建議:

4.1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院生源的選擇

從美國的醫(yī)學(xué)生生源來看，學(xué)生普遍具有完整的、高水平的、系統(tǒng)的理科素質(zhì);而我國的醫(yī)學(xué)生普遍理科素質(zhì)較低、知識面窄，無法適應(yīng)21世紀(jì)創(chuàng)新人才和高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)和要求，也很難躋身國際醫(yī)學(xué)人才的競爭。[9]為了提高醫(yī)學(xué)生生源質(zhì)量，首先應(yīng)該加強(qiáng)高考志愿填寫指導(dǎo)，鼓勵優(yōu)秀的高中畢業(yè)生選擇醫(yī)學(xué)院校，將來從事神圣的醫(yī)學(xué)事業(yè);然后，建議提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，提高社會地位，吸引優(yōu)秀考生主動選擇醫(yī)學(xué)院校;最后，建議輿論媒體減少惡化醫(yī)患關(guān)系的造勢，提倡全社會尊重醫(yī)務(wù)人員，理解醫(yī)學(xué)這一行業(yè)的特殊性。

4.2醫(yī)學(xué)課程改革

中美醫(yī)學(xué)課程比較而言，中國醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的課程總學(xué)時(shí)數(shù)和課程種類較美國醫(yī)學(xué)生多很多，實(shí)踐表明，有些和臨床聯(lián)系欠緊密的課程學(xué)習(xí)效果并不好，反而減少了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)核心課程的時(shí)間和精力。醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)促進(jìn)全體人民健康的醫(yī)生，這是課程設(shè)置的重要依據(jù)。醫(yī)學(xué)課程必須緊密圍繞培養(yǎng)作為一個(gè)醫(yī)生所應(yīng)具有的基本知識，基本理論和基本技能的核心任務(wù)來設(shè)置。所以建議減少某些課程的設(shè)置，加強(qiáng)核心課程的建設(shè)。

4.3改進(jìn)教學(xué)方法

中國醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)方法還是以教師為主體，學(xué)生被動學(xué)習(xí)為主;實(shí)驗(yàn)課大多也是機(jī)械的重復(fù)，國家投入高，課時(shí)占據(jù)多;學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段時(shí)，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，為了減少醫(yī)療糾紛，實(shí)習(xí)學(xué)生看多做少，分析解決問題以及臨床技能得不到有效提高。因此，建議加強(qiáng)小組教學(xué)，積極開展PBL教學(xué)模式，運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、標(biāo)準(zhǔn)病人、模擬病人等手段，為學(xué)生自主、獨(dú)立、創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)提供良好的教學(xué)環(huán)境。

4.4統(tǒng)一醫(yī)師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

由于我國歷史背景的影響，中國的醫(yī)學(xué)院校分為三年制大專、五年制本科、六年制本科(現(xiàn)基本取消)、七年制碩士研究生和八年制博士研究生、成人高等醫(yī)學(xué)教育等，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的質(zhì)量參差不齊，水平高低不一。這的確滿足了當(dāng)時(shí)缺醫(yī)少藥特定的時(shí)代背景下社會對醫(yī)療的需求。但是，隨著人民生活水平的提高，老百姓對醫(yī)療衛(wèi)生知識的增加，對醫(yī)師質(zhì)量提出了更高的要求。現(xiàn)在，綜合性大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)院門可羅雀就是明證。醫(yī)師資格考試法律地位的確立促進(jìn)了醫(yī)師統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，逐漸同國際社會接軌。國家在培養(yǎng)體系上也在逐步取消三年制，減少五年制，增加七年制。

4.5完善畢業(yè)后教育的評估體系

醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，醫(yī)師職業(yè)要求醫(yī)師終身學(xué)習(xí)，否則，醫(yī)學(xué)知識陳舊，如何能真正地做到救死扶傷?美國高等醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性很強(qiáng)，有完善的畢業(yè)后教育的評估體系。中國應(yīng)該加強(qiáng)這一領(lǐng)域的建設(shè)，保證醫(yī)療隊(duì)伍的高質(zhì)量。

【基金項(xiàng)目】 紐約中華醫(yī)學(xué)基金會

(CMB)資助項(xiàng)目項(xiàng)目(批準(zhǔn)號:CMB#00-721)。

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作者單位:重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科