薛海鵬 指導(dǎo)：徐展望

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院 濟南 250014；2山東省中醫(yī)院 濟南 250014）

胸腰椎骨折是脊柱外科中常見的損傷，單純的后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)后容易形成內(nèi)固定失敗及傷椎內(nèi)形成“空心椎”，日后常出現(xiàn)椎體塌陷，后凸畸形，已引起臨床重視[1]。我院自2007年8月～2010年2月對22例老年胸腰椎骨折采用后路切開短節(jié)段SINO椎弓根內(nèi)固定結(jié)合骨水泥椎體成形術(shù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共22例，男7例，女15例；年齡56～78歲，平均年齡65歲；受傷至手術(shù)時間7h～5d；骨折部位：T1～28 例，L111 例，L22 例，L31 例；Frankel分級：D級5例，E級17例。術(shù)前CT示病錐錐體后壁不完整，有骨塊突入椎管，椎體前緣壓縮率均大于30%，Cobb角平均為21.6°。

1.2 術(shù)前評估 患者入院后完善X線、CT平掃、三圍重建以及MRI檢查，測量錐體壓縮率、Cobb角以及椎管侵占率。

1.3 治療方法 術(shù)前定位病椎，硬膜外或局麻成功后，患者俯臥位，胸腹部懸空，顯露傷椎及其上下各1個椎體至雙側(cè)小關(guān)節(jié)突以及橫突，按標準位置置入椎弓根螺釘系統(tǒng)，C型臂透視見椎弓根釘位置好。對于有神經(jīng)癥狀者椎管侵占大的行椎板切除減壓，其余均未減壓。選擇合適鈦棒，預(yù)彎，連接，撐開，復(fù)位滿意后固定。經(jīng)傷椎椎弓根入路在透視引導(dǎo)下將椎弓根穿刺導(dǎo)針置入傷椎椎體前中2/3，拔出針心，將調(diào)制適宜黏度的骨水泥在C型臂動態(tài)監(jiān)測下注入錐體中[2]，如術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏則立即停止注射，待骨水泥凝固后拔出針管。術(shù)后放置引流管48h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素2d，同時結(jié)合活血化瘀、接骨等藥物治療。有神經(jīng)癥狀者同時給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

2 結(jié)果

22例手術(shù)均順利結(jié)束，平均手術(shù)時間1.5h，術(shù)中平均出血量160mL，椎板切除減壓者術(shù)中平均出血量為320mL，術(shù)前5例Frankel分級D級患者術(shù)后均為E級，Cobb角由術(shù)前（21.6±3.4）°矯正為（3.8±2.0）°，傷椎平均有效矢狀徑由（11.5±1.7）mm矯正為（13.3±1.0）mm，X線拍片示椎體序列及胸腰段生理曲度恢復(fù)，椎管寬度顯著增加，侵占骨塊基本回納。術(shù)后隨訪無內(nèi)固定失敗者，隨訪期內(nèi)矯正度沒有明顯丟失。

3 討論

胸腰椎骨折手術(shù)目的在于恢復(fù)脊柱的正常生理曲度，使傷椎的生物力學(xué)承載合理。對于胸腰段椎體骨折，后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)能夠有效撐開傷椎臨近節(jié)段的椎體，解剖復(fù)位比較好，傷椎前緣高度、后凸Cobb角恢復(fù)明顯優(yōu)于單純的經(jīng)椎弓根后凸成形術(shù)[3]。

胸腰椎爆裂骨折經(jīng)椎弓根內(nèi)固定后，椎體高度雖有恢復(fù)，但椎體內(nèi)的骨小梁結(jié)構(gòu)并未同時恢復(fù)，加上骨折后相鄰椎體椎間盤亦受到損害，穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，如不進行有效的植骨重建有可能在晚期出現(xiàn)病椎的塌陷或由于內(nèi)固定持續(xù)的應(yīng)力而出現(xiàn)內(nèi)固定失敗及矯正度的丟失[4,5]，而椎體骨折后遺留的骨缺損是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗、高度丟失的主要原因，目前國內(nèi)外學(xué)者通過后路經(jīng)椎弓根植骨和前路植骨重建取得良好的效果[6]。但經(jīng)椎弓根植骨和前路植骨重建存在著操作較復(fù)雜、創(chuàng)傷增大、患者仍需要臥床待植骨融合后方能負重等不足。本院采用SINO經(jīng)后路短節(jié)段復(fù)位后，經(jīng)椎弓根向缺損部位注入骨水泥以填充骨折復(fù)位所遺留的骨缺損，使椎體前中后柱得到即刻穩(wěn)定，降低椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，從而減少內(nèi)固定失敗的幾率。加之經(jīng)椎弓根內(nèi)固定后患者術(shù)后可早期下地活動，可避免老年人長期臥床帶來的并發(fā)癥等。

在骨水泥的灌注中嚴重滲漏有引起病人呼吸、心跳驟停的風(fēng)險，術(shù)后可引起嚴重感染如敗血癥、動脈瘤等[7]。因此術(shù)中預(yù)防滲漏、嚴密心電監(jiān)護及全程透視十分重要。我院通常術(shù)前給予地塞米松預(yù)防過敏反應(yīng)。術(shù)中先在病椎前方注入少量骨水泥，使其在前方形成一個保護性屏障，同時觀察滲漏情況，無滲漏則再往椎體內(nèi)繼續(xù)注入骨水泥，同時嚴密心電監(jiān)測，全程C型臂透視下操作，出現(xiàn)滲漏立即停止操作。并與病人保持密切溝通，詢問病人感受。操作中有2例病人出現(xiàn)少量滲漏，1例椎前滲漏，1例椎間盤滲漏，且2例病人出現(xiàn)口苦癥狀，無其他不適。術(shù)后隨訪病人未出現(xiàn)不適，但有無遠期影響需長期觀察。

[1]徐寶山,唐天駟,楊惠林.經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志,2002,22（11）：641-647

[2]寧志杰.骨科臨床新進展[J].北京：人民軍醫(yī)出版社,2003.200-201

[3]Builjat G,perovic D.Treatment of osteoporotic fractures of the spine[J].Arh Hig Rada Toksikol,2007,1:49-54

[4]Leferink VJ，Zimmerman KW，Veldhuis EM，et al.Thoracolumbar spinalfractures：radiologicalresults oftranspedicularfixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients[J].Eur Spine J,2001,10:517-523

[5]De Boeck H，Opdecam P.Split coronal fractures of the lumbar spinetreatment by posterior internal fixation and transpedicular bone grafting[J].Int Orthop,1999,23:87-90

[6]韓同坤,朱海波,竇慶寅,等.椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合人工顆粒骨植骨椎體成形術(shù)治療新鮮胸腰椎骨折 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21（2）：112

[7]Kwak HJ,Lee JK,Kim YS,et al.Aortic aneurysm complicated with pyogenic spondylitis following vertebroplasty[J].J Clin Neurosci,2008,1:89-93