王愛民

（重慶市萬州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重慶 404140）

慢性阻塞性肺疾病激素依賴證是患者長期依賴激素以緩解氣道炎癥、控制咳喘的病癥。由于長期口服糖皮質(zhì)激素使機體免疫力下降，以致于慢阻肺患者在急性加重期不易控制感染、穩(wěn)定期激素的毒副作用大量產(chǎn)生、停藥后出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為神疲乏力、氣短懶言、畏寒肢冷等似中醫(yī)脾腎陽氣虧虛的病證。我科收集了2007年3月～2010年3月門診及住院的慢阻肺長期口服激素患者46例，采用以中醫(yī)溫陽益氣為主的治療方法，治療慢阻肺穩(wěn)定期激素依賴證病例，成功安全減撤激素，并消除撤藥后不良癥狀，收到較好療效。現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合慢阻肺診斷并長期口服激素患者46例，隨機分為治療組24例、對照組22例。治療組男性14例，女性10例，年齡52～85歲，激素用藥1～6個月8例，6個月～1年12例，1年以上4例，合并肺心病12例；對照組男性12例，女性10例，年齡53～87歲，激素用藥1～6個月7例，6個月～1年9例，1年以上6例，合并肺心病10例。兩組激素用藥都未超過3年。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn) （1）慢阻肺患者肺功能Ⅱ～Ⅳ級者，排除支氣管哮喘所致氣道阻塞患者。（2）慢阻肺穩(wěn)定期，血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性細胞正常，X線胸片無明顯肺部感染征象。（3）口服糖皮質(zhì)激素（包括含激素中成藥制劑）1個月以上者。

1.3 治療方法 兩組患者在激素減量至停藥整個過程中，治療組以溫陽益氣為主隨證加減：附片15g、人參 15g、干姜 10g、淫羊藿 15g、巴戟 15g、白術(shù)15g、砂仁10g，咳喘則根據(jù)寒熱分別加半夏、川貝、瓜蔞殼、地龍、杏仁、蘇子等調(diào)治；對照組予對癥治療，喘息予氨茶堿、舒喘靈，必要時予含激素的吸入劑局部用藥。兩組均治療20d為1個療程。

1.4 療效評定 （1）激素減停對比：激素完全停藥為顯效，激素減量為有效，不能減停為無效。（2）撤藥后癥狀改善情況：分為消失、改善、無效三級。

2 結(jié)果

2.1 激素減停對比 見表1。

表1 兩組激素撤藥對比 例

2.2 撤藥后癥狀改善比較 見表2。

表2 兩組撤藥后癥狀改善對比 例

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，其病程緩慢呈進行性發(fā)展，長期的喘息、咳嗽影響患者的生活質(zhì)量。臨床上一些醫(yī)生或患者只顧短期效果，長期口服激素治療，結(jié)果是弊大于利。根據(jù)指南及臨床報道：慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療并不能阻止患者FEV1的降低，對重度和極重度反復(fù)急性加重患者，規(guī)律應(yīng)用中等劑量的吸入激素治療，能降低患者急性加重頻率和改善患者的健康狀態(tài)。但目前長期應(yīng)用吸入激素對于慢阻肺患者的安全性尚無定論，對慢阻肺患者不推薦長期口服激素治療[1]。由于長期應(yīng)用激素機體免疫功能降低，鈣鎂流失致骨質(zhì)疏松，消化道應(yīng)激性潰瘍等毒副作用大量產(chǎn)生，此類患者在急性加重期往往難于控制感染。長期的激素使用后，使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能抑制，貿(mào)然停藥則易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀，表現(xiàn)為神疲乏力、氣短懶言、畏寒肢冷、食欲減退等中醫(yī)脾腎陽虛氣虧的癥狀。目前西醫(yī)對激素撤藥后癥狀尚無理想的替代藥物，而中醫(yī)溫補腎陽、益氣健脾的治療則具有明顯療效，方以參附湯溫陽益氣，具有類似激素樣作用，類似β1受體激動樣作用，增強心肌收縮力，舒張支氣管，緩解支氣管痙攣，提高免疫力，改善呼吸功能，提高抗缺氧能力[2]；干姜增強溫陽作用；淫羊藿、巴戟有保護外源性激素樣作用，溫腎陽較明顯；砂仁、白術(shù)健脾醒脾開胃，增進食欲。本方經(jīng)以上臨床觀察，對于撤藥后病癥的改善明顯優(yōu)于對照組，而對照組減停藥諸證的改善，則取決于患者自身內(nèi)分泌激素分泌調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，所以病證的消失也明顯長于治療組。

對于撤藥時機的選擇，關(guān)系到能否安全成功撤藥。對慢阻肺穩(wěn)定期患者，以感染控制、血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞正常、無感染征象、無咳吐黃痰、喘息緩解者為宜。如痰熱未盡，予以溫陽益氣之品，無異于有助火添薪、余火復(fù)燃之弊。而慢阻肺之喘證，通過逐漸減停激素，大多無喘證復(fù)發(fā)或加重的反跳現(xiàn)象?？傊?，對于病例的選擇、時機的掌握非常重要，再采用溫陽益氣為主的中醫(yī)治療方法，使慢阻肺激素依賴證患者成功安全撤藥和治療減停藥物過程中的諸多病證療效確切，具有明顯的臨床指導(dǎo)意義。

[1]劉新民.呼吸疾病鑒別診斷與治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2007.170,319

[2]崔紅生.激素依賴型哮喘撤減激素過程中的證候?qū)W[J].中醫(yī)雜志,2008,49（10）：886-889