《侵權(quán)責(zé)任法》已于2010年7月1日起正式頒布實(shí)施。對(duì)“醫(yī)療損害責(zé)任”的界定中，將醫(yī)療事故鑒定劃歸為司法鑒定，被認(rèn)為是醫(yī)療事故時(shí)代的終結(jié)；將舉證責(zé)任倒置改革為適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任推定原則，被認(rèn)為是對(duì)之前醫(yī)患雙方有失公允的根本扭轉(zhuǎn)。業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，它的實(shí)施將給醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。

《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前有失公允

《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前，我國(guó)與醫(yī)療糾紛有關(guān)的法律法規(guī)總體上包括國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、最高人民法院對(duì)《條例》的規(guī)則解釋及具體規(guī)定。北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)劉宇認(rèn)為，之前的法律法規(guī)雖然門(mén)類(lèi)眾多，但卻相當(dāng)混亂，其中最大的問(wèn)題是出現(xiàn)了“雙軌制”。他舉例說(shuō)，如果病人做完手術(shù)后出現(xiàn)了不良后果，被提交到法律層面，執(zhí)行時(shí)可能被當(dāng)作醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛來(lái)對(duì)待，也可能作為一般人身?yè)p害來(lái)處理。

與此同時(shí)，就連醫(yī)療糾紛的鑒定也是雙軌制的：可能由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的2～3級(jí)醫(yī)療事故鑒定組來(lái)決定，也可以通過(guò)司法部批準(zhǔn)的司法鑒定中心鑒定。但不同地區(qū)對(duì)這兩種鑒定的認(rèn)可卻完全不同，例如，上海只承認(rèn)醫(yī)療事故鑒定，山東只承認(rèn)司法鑒定，包括北京在內(nèi)的全國(guó)大部分地區(qū)是兩種鑒定并存的狀態(tài)，這就出現(xiàn)了同一事件有的是先去做醫(yī)療事故鑒定，誰(shuí)不服再去做司法鑒定，也可能倒過(guò)來(lái)。

事實(shí)上，鑒定標(biāo)準(zhǔn)不一也導(dǎo)致了賠償標(biāo)準(zhǔn)的混亂。據(jù)了解，在北京地區(qū)，由醫(yī)療事故致患者死亡的事件，如果是醫(yī)方全責(zé)，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，按北京的標(biāo)準(zhǔn)算下來(lái)，賠償不到10萬(wàn)元，但如果依據(jù)最高人民法院出臺(tái)的相關(guān)法律規(guī)定，按人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)則可能是50萬(wàn)～60萬(wàn)元。

“《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)之前的法律環(huán)境除了混亂之外，還有不公，對(duì)醫(yī)患雙方都有失公允?！眲⒂钫J(rèn)為。他解釋說(shuō)，對(duì)醫(yī)方最大的不公是過(guò)去所謂的過(guò)錯(cuò)推定，也就是舉證責(zé)任倒置。在過(guò)去，醫(yī)生給病人做一個(gè)手術(shù)，如果病人出現(xiàn)了問(wèn)題，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，先不管是不是醫(yī)方的責(zé)任，法律就直接推定是醫(yī)方的責(zé)任，然后把舉證責(zé)任交給醫(yī)方，而一旦醫(yī)方證明不了事故和自己沒(méi)有關(guān)系，法院就認(rèn)定醫(yī)生一定是錯(cuò)的。對(duì)患方的不公有賠償標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低的問(wèn)題，醫(yī)療事故鑒定有失公平、公正的問(wèn)題。

“一個(gè)根本扭轉(zhuǎn)、兩項(xiàng)制度變革”

《侵權(quán)責(zé)任法》是迄今為止在醫(yī)療損害中，法律地位最高的一部，必然會(huì)給醫(yī)療界帶來(lái)深刻的變化。劉宇將之總結(jié)為“一個(gè)根本扭轉(zhuǎn)，兩項(xiàng)制度變革”。

“一個(gè)根本扭轉(zhuǎn)”是指取消了過(guò)錯(cuò)推定，回歸到了經(jīng)典的過(guò)錯(cuò)責(zé)任，即《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條，病人在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

“兩項(xiàng)制度變革”之一是機(jī)構(gòu)建立問(wèn)題，因醫(yī)療事故未被《侵權(quán)責(zé)任法》承認(rèn)，司法鑒定將成為唯一標(biāo)準(zhǔn)。

另一項(xiàng)制度變革是賠償標(biāo)準(zhǔn)的變革，人身?yè)p害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)不是一個(gè)固定數(shù)值，而是要參照當(dāng)年統(tǒng)計(jì)部門(mén)發(fā)布的指標(biāo)計(jì)算賠償額，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，賠償標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)相應(yīng)提高（肯定要比“醫(yī)療事故時(shí)代”高）。

病歷真實(shí)性：醫(yī)患爭(zhēng)議焦點(diǎn)

《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施帶來(lái)的細(xì)節(jié)改變也有很多，劉宇特別提到《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條，病人有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。

他認(rèn)為，“推定”兩字特別關(guān)鍵，在此種情況下，就又可直接認(rèn)定醫(yī)院有錯(cuò)，這很可能成為醫(yī)療糾紛中醫(yī)患爭(zhēng)議的最大焦點(diǎn)問(wèn)題。

劉宇以2009年北京某醫(yī)院為病人做腰椎滑脫手術(shù)后發(fā)生肺栓塞死亡事件的醫(yī)療糾紛進(jìn)行了例證。這起糾紛中，原告方出示了這家醫(yī)院對(duì)于這個(gè)病人3個(gè)不同死亡時(shí)間的記錄，從而認(rèn)定這家醫(yī)院偽造了病歷。病歷中最后一張病程記錄顯示，病人的死亡時(shí)間是2006年1月31日，凌晨4點(diǎn)50分；最后一張臨時(shí)醫(yī)囑單上，尸體料理的開(kāi)出時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間是凌晨3點(diǎn)35分；十二導(dǎo)心電圖呈直線(xiàn)的時(shí)間是早晨6點(diǎn)53分。醫(yī)生怎么可能在病人死亡前2個(gè)多小時(shí)就宣告病人死亡呢？護(hù)士為何在醫(yī)生宣告病人死亡前一個(gè)多小時(shí)就開(kāi)始處理尸體了呢？

其實(shí)，業(yè)內(nèi)都明白死亡時(shí)間根本沒(méi)必要偽造，但這卻顯現(xiàn)了醫(yī)生在臨床工作中的瑕疵。事實(shí)上，醫(yī)生肯定是3點(diǎn)35分的時(shí)候開(kāi)始搶救的，醫(yī)囑單必然是在醫(yī)生搶救完畢、病人死亡之后一并補(bǔ)的，可見(jiàn)這張醫(yī)囑單上所有操作都是一個(gè)時(shí)間，包括尸體處理，卻疏忽了死亡時(shí)間。對(duì)于這張心電圖，有兩種可能：可能是當(dāng)時(shí)忘了打印，事后再打出來(lái)的；也可能是心電圖機(jī)的時(shí)間從來(lái)沒(méi)有人維護(hù)，導(dǎo)致時(shí)間不準(zhǔn)確。

一直以來(lái)，醫(yī)生們把病歷書(shū)寫(xiě)僅當(dāng)作醫(yī)學(xué)材料來(lái)看待，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，病歷的真實(shí)性將成為醫(yī)患關(guān)注的焦點(diǎn)。

記者手記

采訪(fǎng)中，也有一些醫(yī)生傳達(dá)出對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》一些條款的質(zhì)疑。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！北本┦蟹可絽^(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師孔令席認(rèn)為，三級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院、同一級(jí)別邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院和中心城市醫(yī)院的醫(yī)療水平都是不可同日而語(yǔ)的，很難界定“與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”。例如，一、二、三級(jí)醫(yī)院可能都有B超、CT，但影像學(xué)的診斷準(zhǔn)確與否和個(gè)人的醫(yī)療水平有直接的關(guān)系，同樣一個(gè)片子，北京友誼醫(yī)院外號(hào)“李一眼”的李春林教授一眼就能定性，而良鄉(xiāng)醫(yī)院的醫(yī)生卻怎么也看不出來(lái)。不僅如此，即便是同一醫(yī)院，不同醫(yī)生的水平也參差不齊。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條，“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償?！币晃徊辉妇呙尼t(yī)生向記者表示，在實(shí)際情況中，患者很難向生產(chǎn)廠(chǎng)家及血液提供機(jī)構(gòu)索賠，這條規(guī)定更多的含義是患者可以先行向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠。因此，這就在保障患方權(quán)益的同時(shí)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的追償之路變得“路漫漫其修遠(yuǎn)兮”。如震驚全國(guó)的“齊二藥”事件，藥廠(chǎng)在案件宣判之前就已經(jīng)破產(chǎn)，一分錢(qián)都沒(méi)剩下。這意味著，今后類(lèi)似情況下，賠償款將全部轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是很不公平的。