付曉蘭,胡海梅

(分宜縣人民醫(yī)院護(hù)理部,江西分宜336600)

胸腔積液是臨床常見(jiàn)的病癥,是由于全身或局部病變破壞了胸腔積液的形成和吸收動(dòng)態(tài)平衡,導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成或吸收過(guò)緩,產(chǎn)生胸腔積液[1]。常見(jiàn)的原因有結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤等。傳統(tǒng)的方法是采用胸腔穿刺反復(fù)抽液或胸腔閉式引流,這不僅增加了患者痛苦,而且并發(fā)癥發(fā)生率增加。中心靜脈導(dǎo)管置管引流具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全性高、可一次置管、反復(fù)引流等優(yōu)點(diǎn)。分宜縣人民醫(yī)院自2006年6月至2009年7月采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療胸腔積液23例,取得滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1) 一般資料:本組23例均為采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療胸腔積液患者,男16例,女7例,年齡19～81歲。其中結(jié)核性胸膜炎所致8例,惡性腫瘤所致15例。

2) 方法:根據(jù)患者病情取坐位或半臥位,按常規(guī)胸穿部位(肩胛下線7-8肋間或腋中線5-6肋間)或根據(jù)B超定位選好穿刺點(diǎn)。消毒皮膚,術(shù)者戴滅菌手套,鋪洞巾,局部注射利多卡因局部麻醉,選好穿刺點(diǎn),用深靜脈穿刺針垂直胸壁緩慢進(jìn)針,有突破感并見(jiàn)有胸腔積液進(jìn)入穿刺針時(shí),即停止推進(jìn),用左手固定穿刺針,右手將金屬導(dǎo)絲順著穿刺針孔導(dǎo)入胸腔約10 cm,退出穿刺針,再用皮膚擴(kuò)張器順金屬導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺進(jìn)針處,退出擴(kuò)張器,再將硅膠管順金屬導(dǎo)絲導(dǎo)入胸腔約10 cm,然后退出金屬導(dǎo)絲,將硅膠管接口與引流袋相連,將硅膠管側(cè)翼縫于皮膚,用膠貼固定,使胸腔與引流袋之間形成了與輸液形態(tài)倒置的引流系統(tǒng)[2]。

2 結(jié)果

本組23例患者均肺復(fù)張。結(jié)核性胸膜炎患者置管3～7 d,惡性腫瘤患者置管10～20 d后拔管。未出現(xiàn)肺、胸壁、臟器和組織的損傷,亦無(wú)出血、感染、氣胸、復(fù)張性肺水腫及皮下氣腫等并發(fā)癥。4例惡性腫瘤患者出現(xiàn)堵管。

3 護(hù)理

1) 置管前的護(hù)理:①術(shù)前宣教:告知患者置引流管可以使液體從胸膜腔內(nèi)排出,并預(yù)防其返流,重建負(fù)壓使肺復(fù)張:同時(shí)可以平衡壓力,預(yù)防縱隔移位及肺壓縮;可通過(guò)胸腔置管注入藥物以達(dá)到治療的目的。并告知患者術(shù)中勿用力咳嗽、深呼吸及轉(zhuǎn)動(dòng)身體,若有不適應(yīng)及時(shí)反映,取得患者配合。②術(shù)前檢查:術(shù)前做好胸部B超檢查以確定胸腔積液量及做好穿刺定位。

2) 置管時(shí)的護(hù)理:病室溫度適宜,患者取坐位,必要時(shí)予吸氧,交待患者術(shù)中不能咳嗽及活動(dòng),如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng),如面色、呼吸,保持與患者交流,若患者出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、胸悶、心慌,立即停止穿刺實(shí)施搶救。第1次抽液不超過(guò)800 mL,以免胸腔內(nèi)壓力降低過(guò)快引起肺水腫。觀察并記錄胸水量、顏色及性狀。

3) 置管后的護(hù)理:①保持管道通暢:觀察引流是否通暢,如有引流不暢,排除導(dǎo)管受壓折疊,用生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)管,也可用肝素稀釋液推注。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)情況鼓勵(lì)其下床行走、半坐臥位、偏患側(cè)臥位交替;對(duì)有部分胸膜粘連或部分肺不張的患者,在胸腔積液減少、引流速度下降時(shí)鼓勵(lì)患者間斷咳嗽、深吸氣和屏氣,以提高胸腔內(nèi)壓力促進(jìn)引流。患者下床活動(dòng)時(shí)將引流袋以背帶式隨患者身體懸掛,臥床時(shí)懸掛于床邊,避免牽拉過(guò)度使導(dǎo)管向外滑脫。引流袋不可高于引流切口位置以防引流液倒流。每天更換引流袋,更換引流袋時(shí)應(yīng)先夾緊引流管,以免空氣進(jìn)入胸腔。若管道脫落應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。②用藥護(hù)理:需要向胸腔內(nèi)注入藥物者,注射藥物前先注入10 mL生理鹽水,回抽確認(rèn)導(dǎo)管在胸膜腔方可注藥[3]。注入后夾緊引流管或接肝素帽用肝素稀釋液封管。指導(dǎo)患者更換臥位,每次15 min,共持續(xù)2 h。③皮膚護(hù)理:嚴(yán)密觀察局部皮膚有無(wú)紅腫、熱痛等炎癥反應(yīng)外,每日或隔日換藥1次,有潮濕或污染則隨時(shí)更換,因碘伏能持續(xù)滅菌,防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血,故每次更換以碘酒、酒精消毒后,加用碘伏涂于穿刺口。換藥后用膠貼固定。④飲食護(hù)理:胸腔積液患者均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,故應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持的原則為高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的膳食和腸外營(yíng)養(yǎng)液[4]。

4) 拔管護(hù)理:夾管24 h后患者無(wú)明顯胸痛、胸悶等癥狀或B超提示可以拔管即給予拔管,拔管后按壓5～6 min后用無(wú)菌敷料覆蓋。并觀察覆蓋敷料是否干燥,如有滲濕及時(shí)更換。

4 討論

中心靜脈導(dǎo)管置管引流操作簡(jiǎn)單、易行,操作時(shí)間短,一般5～10 min可完成。一次置管后可反復(fù)引流,由于避免了反復(fù)穿刺及盲穿、胸膜反應(yīng)、空吸等,不良反應(yīng)明顯減少,且采用的硅膠管細(xì)而軟,對(duì)胸膜組織損傷小,不影響患者的休息與活動(dòng),避免了患者反復(fù)檢查;此外,小管引流胸腔積液,每分鐘的流量可有效控制,不會(huì)因?yàn)橐鬟^(guò)快或單位時(shí)間流量過(guò)大而誘發(fā)不良反應(yīng)。并可經(jīng)導(dǎo)管注入藥物。中心靜脈導(dǎo)管置管引流的缺點(diǎn):由于中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì),胸腔積液中易出現(xiàn)脫落的組織殘留物,故易出現(xiàn)引流不暢,造成堵塞。臨床上應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作,減少患者的痛苦。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:135.

[2] 廖梅蘭,胡小平.中心靜脈導(dǎo)管在胸腔閉式引流中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(2):20-21.

[3] 蔡怡,郝英霞,楊桂云.中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液引流中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(13):26-27.

[4] 曹愛(ài)芹.機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2003,3(10):1591-1592.