邱群英

(復旦大學附屬金山醫(yī)院,上海 200540)

目前,作為世界3大慢性非傳染性疾病之一的糖尿病已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[1]。如何控制好血糖并預防和減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病?？漆t(yī)務人員和患者的目標。據(jù)美國糖尿病控制與并發(fā)癥的研究(DCCT)和英國聯(lián)邦前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明,通過強化胰島素治療可以大大減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率[2]。胰島素強化治療分為胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)和多次皮下注射胰島素(MSII)兩種。眾多研究已證實,CSII比MSII擁有更多的優(yōu)勢,被認為是控制血糖的最佳手段,CSII強化的血糖控制,可以明顯降低2型糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,同時還可以改善胰島β細胞功能[3-8]。

1 胰島素泵的介紹

1.1 原理與構造 胰島素泵治療指的是持續(xù)皮下胰島素輸注,胰島素泵是一種微型的計算機裝置,大小如傳呼機,攜帶方便。設有調節(jié)范圍,且有多種報警裝置,使用安全[9]。現(xiàn)臨床應用的主要為可攜帶的開環(huán)式,在開環(huán)的胰島素泵中有一個精密的機械泵,由微型馬達驅動齒輪推動一個注滿了胰島素的注射器推柄,經(jīng)皮下埋置的導管晝夜不停地輸出胰島素,用可調程序的微型電子計算機控制胰島素的輸注[10]。胰島素泵完全模擬人體胰島素分泌功能,24h持續(xù)釋放人體所需的基礎胰島素(通常為每小時0.5～2 U)和進餐時的脈沖式釋放,使24 h的血糖趨于平穩(wěn),減少低血糖的發(fā)生,提高患者的生活質量[11]。

1.2 應用范圍 凡是需要胰島素治療的糖尿病患者均適用。如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病各種并發(fā)癥、難于控制的高血糖、糖尿病患者圍手術期、糖尿病患者妊娠期或妊娠及計劃妊娠的糖尿病婦女等[12]。當然,置泵有一定的先決條件,如能自我監(jiān)測血糖(每日至少4次)、具有一定的文化素質、生活自理和控制能力,經(jīng)過護士培訓能掌握胰島素泵的基本操作的人群等[13,14]。

1.3 使用優(yōu)點 體積小,操作方便,減少患者多次注射的痛苦,能使血糖有效地控制在正常范圍,是糖尿病強化治療的最佳方式,提高了患者接受胰島素治療的依從性,改善了患者的生活質量,有效預防和延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生[15,16]。

2 胰島素泵的護理

2.1 心理護理 胰島素泵為高新儀器,患者對其陌生,產(chǎn)生許多顧慮:如攜帶是否會影響工作學習、生活不便、身體不適、突然發(fā)生低血糖反應、泵發(fā)生故障不知如何處理等;針對以上心理問題,護士應耐心傾聽患者的提問,以熱情的態(tài)度詳細講解應用胰島素泵進行強化治療的優(yōu)越性、安全性和方便性;胰島素泵還避免了每日多次皮下注射之痛苦,使工作、生活輕松自由;同時提供有關資料及選擇適當時機使之與治療成功的患者交談,以消除恐懼、焦慮,樹立信心,更好地配合治療[17]。

2.2 安泵前相關知識的教育 這是置泵成功的關鍵。安泵前給予患者及家屬安裝胰島素泵相關知識教育,教育內容包括:①胰島素泵治療的目的、步驟、意義,以減輕患者的疑慮和緊張。②注意事項及報警的識別,以便及早告之醫(yī)務人員處理。③血糖監(jiān)測時間及必要性,以便準時測試血糖。④低血糖癥狀的識別,以便及時處理。⑤應用胰島素泵的患者仍需進行運動療法及控制飲食的必要性。⑥安泵前患者衛(wèi)生處置要求,如沐浴更衣,保持皮膚清潔,以防置管部位發(fā)生感染[18]。

2.3 置泵時護理 準備短效胰島素并提前從冰箱內取出待接近常溫時使用;選擇合適的輸注裝置,吸取胰島素,排盡輸注軟管及儲液器內的空氣,檢查是否滴漏,避免泵內潮濕而導致機械部分腐蝕,檢查輸注裝置內無氣泡即可,遵醫(yī)囑設定胰島素泵各項參數(shù),各時段基礎量、餐前大劑量等。護士將所有用物備齊攜至床旁,囑患者取平臥位或坐位,注射部位常首選腹部,避開沿著腰帶周圍和腰圍處,及距臍4～5 cm區(qū)域內,新輸注部位與上一次輸注部位相隔2～3 cm以上,嚴格消毒皮膚,使用配套的助針器將針垂直迅速埋于皮下,用3M防水膠布固定,胰島素泵開始運轉工作;護士應掌握胰島素泵的降糖原理、操作方法、注意事項和報警的識別及處理[15,19]。

2.4 安置胰島素泵后的管理

2.4.1 密切觀察有無低血糖反應 這對保證成功和安全用泵極為重要。尤其是帶泵后的1周內為胰島素劑量調整期,容易發(fā)生低血糖,應詳細向患者敘述有關低血糖的癥狀及處理措施[13]。

2.4.2 密切監(jiān)測血糖水平 帶泵最初幾天里,監(jiān)測血糖7次/d,即早、午、晚三餐前30min、三餐后1 h及晚上22時或凌晨3時,以供醫(yī)師及時調整胰島素的基礎率和追加劑量;能及時發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖,以便及時作出處理[20]。

2.4.3 妥善放置胰島素泵 根據(jù)患者情況將泵放于口袋或掛在身上、系在皮帶夾,女性可放在胸罩中間;睡覺時放在身旁或枕下,用攜泵器戴在胳膊上,用皮帶夾夾在床單或毯子上,保持連接、避免受壓或摔地;洗澡時可將管道中間接頭處分離,用乙醇棉球包裹,洗澡時動作應輕柔,防止膠布處進水,摘泵時間不能大于1 h,若時間較長時,應根據(jù)具體情況補充適當量的胰島素,沐浴完畢應立即連接上,以避免在沒有胰島素的情況下血糖失去控制[21]。特殊檢查時避免將泵直接至于X線下,如患者需做CT、核磁共振、拍片及放射性等特殊檢查時,使用快速分離器將泵取下,檢查完后再接上[18]。

2.4.4 密切觀察泵周圍皮膚變化 雖然胰島素泵創(chuàng)傷較小,但畢竟是置入皮下,故應保持周圍皮膚的清潔、干燥,經(jīng)常觀察置入部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應。如有異常及時更換部位。每5～7天更換輸注部位1次,新舊部位應相隔3 cm以上,每次更換后在原部位用碘伏消毒或外用抗菌藥膏。更換部位后3h監(jiān)測血糖,以驗證注射針頭是否確實在皮下組織中[22]。胰島素泵操作時嚴格遵守無菌操作原則,掌握正確的注射方法,針頭必須完全埋置于皮下,以免針頭脫落。定時更換透明敷帖,經(jīng)常檢查敷貼有無出破損、脫落,如發(fā)現(xiàn)應及時更換,或受汗液等污染,應隨時更換;注意個人衛(wèi)生,保持皮膚清潔,洗澡、擦浴時,避免弄濕導管及針頭周圍的皮膚[23]。

2.4.5 經(jīng)常檢查泵的運行情況 日間查看藥量及電池電量,在日間做好準備,以免夜間報警影響患者的睡眠和情緒。如有故障報警時,仔細檢查輸注裝置故障的原因,有無輸注裝置滴漏、氣泡、針頭堵塞、導管打折或阻塞、儲藥器走空、電池無電等[13]。

2.4.6 健康教育 詳述糖尿病的基本知識、飲食治療、自我護理、日常保健及快速血糖測定,教會患者特別是長期帶泵者胰島素泵常見報警原因、處理方法及預防措施。特別強調飲食療法是糖尿病治療的基礎,給予高纖維、低碳水化合物、低脂肪飲食,定時定量,不可隨意加餐。每次餐前注射大劑量胰島素15～30min后必須進食,以防發(fā)生低血糖[21]。

2.4.7 戴泵運動 如果患者戴泵運動,就要減少患者的基礎率,可再次檢查患者的血糖來確定運動方式,戴泵運動,泵脫離非常容易,所以在運動之前首先考慮運動是否戴泵。一般情況下,摘除胰島素泵1 h或更短的時間,不需要做任何劑量的調整。如果時間更長一些,就需要進行劑量調整,在摘除時間較長之前應先給予一小劑量的餐前胰島素量和點心。并經(jīng)過檢測活動前、中、后的血糖來確定什么樣的活動適合患者。不要做幅度大的運動,如游泳、打球等,以免牽拉管道造成針頭脫出[6]。

2.4.8 戴泵旅行 告知患者外出旅行時一定要帶上備用電池,胰島素、胰島素泵及血糖儀,并帶上輸注管路或胰島素筆,以備在萬一的情況下使用。如果是乘飛機旅行,要確保這些裝置隨身攜帶,旅行要跨區(qū)的話一定要把泵上的時間做相應的調整,要讓泵知道患者何時睡覺,必要時可攜帶一份醫(yī)師證明以防萬一通不過金屬檢驗[6]。

2.5 胰島素泵使用中常見問題的護理

2.5.1 低血糖 應用胰島素泵也可引起低血糖,與常規(guī)胰島素治療相比低血糖昏迷的發(fā)生無差異。主要與輸注時間和劑量錯誤、注射器活塞被意外推動、在做泵的監(jiān)測時未按要求將泵與身體分離、患者運動增加、食物攝入減少、飲酒等原因有關。當血糖＜4.0mmol/L,時應即刻服15 g糖類,并遵醫(yī)囑調整胰島素用量。對于有自理能力的患者,不但要讓其了解有關泵的自我護理知識,還要告誡患者外出時應隨身攜帶糖尿病身份卡和糖果,以便及時搶救[15]。

2.5.2 異常高血糖 與泵有關的原因包括:①輸注管路的堵塞或滲漏。因輸注裝置堵塞或輸注部位吸收不良導致高血糖,需更換輸注裝置及部位,新輸注部位離前次部位至少2 cm。因輸注裝置或儲液管(注射器)中有氣泡堵塞導致高血糖,應及時排盡輸液裝置或儲液管內空氣。因輸注裝置或儲液管(注射器)滴漏導致高血糖,需將儲液管與輸液裝置之間的連接處固定緊,如仍懷疑有問題,則更換新的。因輸注裝置皮下放置時間過長導致高血糖,立即并定期更換輸注裝置。②胰島素效力的喪失。需檢查胰島素是否混濁及過期,如有懷疑,則換新的。由于溫度原因胰島素失活導致高血糖,需保護泵及輸注裝置,不要暴露于高溫下,出現(xiàn)不正常血糖第一個指征后立即更換輸注裝置、儲液管及胰島素。③因設定程序錯誤導致高血糖。需檢查基礎率、胰島素濃度及胰島素輸注總量,如有必要,則重新設定程序。④因胰島素(藥液)儲備用完導致高血糖,需更換胰島素藥液,必要時調整胰島素[24]。

2.5.3 輸注障礙 為胰島素泵最常見的報警原因。如輸注裝置或儲液管內空氣堵塞、輸注裝置皮下軟管曲折、皮下軟管堵塞、胰島素吸收不良、儲液管內胰島素用光、快速分離器接頭松開無擰緊、儲液管活塞推動受限等原因造成[25]。及時找到以上原因并予處理。目前的胰島素泵具有多項報警功能,如導管阻塞,藥室走空,電池無電,泵使用者應經(jīng)常查看泵運行情況與功能[26]。

2.5.4 皮膚感染 導管針頭埋置一處過久或局部消毒不嚴可能引起局部感染。在治療期間,我們強調病人注意個人衛(wèi)生,保持注射部位皮膚清潔,嚴格掌握消毒技術,定期更換注射部位。且輸注導管為一次性使用,切不可使用第2次,并每天觀察導管針頭埋置部位有無紅腫、鈍痛、防止皮下硬結或脂肪萎縮[26,27]。每次更換針頭后,原注射部位可外用抗菌藥膏或全身應用抗生素。

2.5.5 輸注部位疼痛或刺激 因輸注部位更換不勤,應定期更換輸注部位,最長不超過7 d,避免無菌技術操作不正確導致疼痛和刺激。輸注部位有疼痛應更換部位,不要選擇易受衣物或皮帶刺激的部位裝置泵。若對金屬針頭過敏,可使用軟管裝置。另外還有對膠布過敏者可用抗過敏膠布等[25]。

3 小結

胰島素泵治療雖然能較快達到理想的血糖水平,但治療期間的護理極為重要,為達到最佳治療效果,減少危險性,全面細致的觀察,護士和患者的密切配合是取得置泵成功的關鍵一環(huán)[24]。胰島素泵護理的關鍵在于護士應熟知其功能,掌握操作技能,具有高度的責任心,嚴密監(jiān)測血糖,善于分析和思考,做好健康教育,指導患者操作,積極有效地預防各種并發(fā)癥的發(fā)生,幫助病人提高生活質量。目前胰島素泵在臨床廣泛使用,不同國家生產(chǎn)的胰島素泵使用方法不一,而且在治療和管理方面無統(tǒng)一標準,如何更好地規(guī)范糖尿病患者胰島素泵治療和管理,需要糖尿病?？乒芾碚吆吞悄虿？谱o士在臨床工作中不斷摸索和總結,逐步建立規(guī)范的治療和管理模式,提高胰島素泵的治療效果和使用率,更好地為糖尿病患者服務,改善他們的健康狀況,提高生活質量[16,28]。

[1]蔣國萍,李榮,王選琴.胰島素泵治療1型糖尿病療效及安全性的觀察[J].重慶醫(yī)學,2007,36(5):452-453.

[2]孫志香,吳靜,鐘惠菊,等.胰島素泵治療糖尿病的臨床觀察[J].中國醫(yī)師雜志,2003,5(10):1380-1381.

[3]孫明謹,李雪鋒,陳世清,等.短期胰島素強化治療初診2型糖尿病患者的胰島B細胞功能及胰島素抵抗的影響[J].實用醫(yī)學雜志,2006,22(9):1024-1025.

[4]鄧曉峰.胰島素泵治療初診2型糖尿病的療效[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(2):194-195.

[5]周巖,吳大方,陳域,等.144例糖尿病合并膽石癥圍手術期胰島素泵強化治療的臨床觀察[J].中國糖尿病雜志,2006,14(1):29-30.

[6]王慧麗,劉玲玲.胰島素泵治療20例老年糖尿病的觀察與護理[J].新疆醫(yī)學2007,37(2):133-134.

[7]洛偉光,李娜.應用胰島素泵治療2型糖尿病的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(36):65.

[8]樓雪勇.胰島素泵治療2型糖尿病32例[J].實用醫(yī)學雜志,2004,20(7):838-839.

[9]陳新巖.胰島素泵治療2型糖尿病的療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(5):121.

[10]楊雙杰.應用胰島素泵病人的糖尿病知識教育[J].護理研究,2005,19(6):500.

[11]夏同霞,晏永慧,楊艷.胰島素泵治療糖尿病的護理[J].護士進修雜志,2002,17(8):603-604.

[12]白麗娜.胰島素泵在糖尿病患者治療中的應用及護理[J].實用醫(yī)學雜志,2006,22(6):613.

[13]蒙清婷.胰島素泵使用前后的護理[J].右江民族醫(yī)學院學報,2006,28(4):702-703.

[14]文靜.胰島素泵應用中的護理問題[J].臨床護理雜志,2005,4(5):45-46.

[15]劉寶麗,舒東焦.靜胰島素泵強化治療糖尿病的臨床應用及護理[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2005,3(2):70.

[16]Hammond P,Liebl A,Grunder S.International survey of insulin pump users:Impact of continuous subcutaneous insulin infusion therapy on glucose control and quality of life[J].Prim Care Diabetes,2007,1(3):143-146.

[17]張瑞,譚保紅.糖尿病患者胰島素泵強化治療的護理[J].新疆醫(yī)學,2007,37(5):310.

[18]楊玲鳳,黃金,蔣岳霞,等.應用胰島素泵治療30例糖尿病患者的臨床觀察及護理[J].當代護士(學術版),2005,(6):38-39.

[19]陳謙,張佩新.糖尿病患者應用胰島素泵的護理[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2005,17(4):244.

[20]王秋鴿.影響胰島素泵治療糖尿病的因素分析和護理對策[J].兵團醫(yī)學,2005,(4):59-60.

[21]陳艷,盧磊紅.胰島素泵治療糖尿病60例護理[J].華夏醫(yī)學,2005,18(5):742-743.

[22]王莉,延愛錦,曲彥慧.胰島素泵治療糖尿病的護理體會[J].實用醫(yī)技雜志,2005,12(6A):1508-1509.

[23]裴燕.對于胰島素泵留置針引起皮膚問題的探討[J].當代護士(學術版),2007,(12):42-43.

[24]吳小青.使用胰島素泵的常見問題及對策[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(15):129-130.

[25]黃秋紅,戴霞,范海萍,等.胰島素泵使用中常見問題及護理對策[J].護士進修雜志,2007,22(1):50-51.

[26]曾白蘭,趙小林,李蘭,等.胰島素泵在糖尿病患者中的應用及護理[J].四川省衛(wèi)生管理干部學院學報,2005,24(2):145-146.

[27]Lee SW,Im R,Magbual R.Current perspectives on the use of continuous subcutaneous insulin infusion in the acute care setting and overview of therapy[J].Crit Care Nurs,2004,27(2):172-184.

[28]高玉.2型糖尿病患者圍手術期使用胰島素泵治療的管理[J].護理管理雜志,2007,7(2):34-35.