季 瑾,周 意,魏紅蕾

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院,上海 200080)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,冠心病的發(fā)病率和病死率逐年升高,而心臟康復醫(yī)療已成為了臨床治療的基礎組成部分[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)是冠心病(coronary heart disease,CHD)的外科治療方法。其術(shù)后康復情況除受手術(shù)效果直接影響外,還受患者生活方式、運動、社會和心理因素等多種因素影響[2]。其中,運動對冠狀動脈及其側(cè)支循環(huán)的研究是近年來心血管疾病領域的重要進展之一[3]。加拿大心臟康復學會給心臟康復的定義是:“通過個體化康復程序,提高和維持心血管健康,并達到理想的身體、心理、社會、職業(yè)和情緒狀態(tài)”[4]。近年來有關(guān)以冠心病預防、治療、康復為目的的國內(nèi)外相關(guān)研究取得了重大進展,國內(nèi)外的心臟康復醫(yī)學亦取得了不少成績,迄今為止,盡管有許多的康復運動療法,但沒有統(tǒng)一的心臟康復治療標準[5]。本研究旨在通過比較運動療法對冠狀動脈旁路移植術(shù)后生活質(zhì)量的影響,從而制定出一套規(guī)范的、能適合我國國情的冠狀動脈搭橋術(shù)后的運動方法,為提高冠狀動脈搭橋術(shù)后患者心臟功能水平,減少并發(fā)癥,同時也為從事該領域的醫(yī)護人員提供康復訓練的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007年9月—2008年5月在我科行CABG術(shù)患者87例。采用便利抽樣、非同期對照的方法,將87例患者分為兩組。其中2007年9—12月為對照組,共44例。男32例,女12例;平均年齡(65.3±9.6)歲;搭橋數(shù)量1～4根;心功能Ⅱ～Ⅳ級。2008年1—5月行CABG術(shù)的患者為實驗組,共43例。男35例,女8例;平均年齡(64.4±11.3)歲;搭橋數(shù)量1～4根;心功能Ⅱ～Ⅳ級。經(jīng)統(tǒng)計學分析,兩組患者性別、年齡、術(shù)前心功能、術(shù)前EF值及術(shù)中搭橋數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。其中,因患者病情及自身原因未完成研究者共4例(實驗組和對照組各2例)。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 患者入選標準 ①患者年齡在50～75歲之間,均為冠心病,行CABG術(shù)后,搭橋數(shù)量無明顯差異。②患者術(shù)前無嚴重的重要臟器(肺、肝、腎)功能障礙,無嚴重的凝血功能障礙,心功能Ⅱ級以下。

1.2.2 患者排除標準 ①在進行CABG術(shù)時,需要同時進行外科處理的其他心臟病變,如瓣膜病變、大血管病變、室壁瘤等。②急診CABG術(shù)、微創(chuàng)CABG術(shù)或再次心臟手術(shù)。③患者術(shù)前曾出現(xiàn)心衰及惡性心律失常等并發(fā)癥,術(shù)前有肺部感染。

1.3 方法 對照組按照CABG術(shù)后進行血流動力學檢測、呼吸道管理等常規(guī)護理,患者隨意進行康復鍛煉,護士不參與其運動;實驗組除實施對照組的措施外,同時實施系統(tǒng)、規(guī)范的運動療法,活動時以不引起血流動力學改變,心率不能低于50次/min或高于120次/min,不出現(xiàn)不適狀態(tài),心電圖沒有缺血改變?yōu)橐恕嶒灲M患者術(shù)后康復程序,見表1。

表1 實驗組患者術(shù)后康復程序

1.4 觀察指標 觀察兩組患者術(shù)后監(jiān)護時間、住院時間、住院費用和生活質(zhì)量評分。生活質(zhì)量評分采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)。BI指數(shù)分級是通過對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯10項日?；顒拥莫毩⒊潭却蚍值姆椒▉韰^(qū)分等級。每個活動的評級可分5級,不同的級別代表了不同程度的獨立能力。最低的是1級,最高是5級。級數(shù)越高,代表獨立能力越高。記分為0～100分。0分表示功能很差,沒有獨立能力,全部日常生活皆需幫助。100分表示患者基本的日常生活活動功能良好,不需他人幫助,能夠控制大、小便,能自己進食、穿衣、穿椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個街區(qū),可以上、下樓。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學處理,經(jīng)t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后監(jiān)護時間、住院時間及住院費用比較見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后BI評分比較 見表3。

表2 兩組患者術(shù)后監(jiān)護時間、住院時間及住院費用比較

表3 兩組患者手術(shù)前后BI評分比較

3 討論

3.1 冠狀動脈旁路移植術(shù)患者康復運動的特點 運動能使冠心病患者受益,這種觀點至今已有230年歷史。隨著血管分子生物學研究的發(fā)展,如運動對血管內(nèi)皮細胞調(diào)控作用,對心血管活性物質(zhì)作用、運動對血管原癌基因和抗癌基因表達的研究等正在開展,這對深討康復運動預防和治療心臟病機制的研究,提供了新的研究思路和手段,對提高康復運動在心血管疾病治療中的作用及地位具有重要的指導意義[3]。據(jù)美國心臟醫(yī)學會歸納的運動療法的效果為:增加心臟每搏量并伴有最高攝氧量增加;骨骼肌線粒體酶活性增強;毛細血管床增大及氧利用能力增強;亞級量運動時心搏數(shù)減少,血及尿中兒茶酚胺濃度降低,血中乳酸濃度減少伴無氧代謝閾值升高;還有高血壓改善,高密度脂蛋白(HDL)增多,糖耐量增加,體脂肪率減少和不安、抑郁改善等[6]。冠狀動脈旁路移植術(shù)無論對患者的身體還是心理都是一種創(chuàng)傷和應激,這些都會使患者在一段時間內(nèi)喪失生活能力。為幫助患者盡快恢復手術(shù)創(chuàng)傷,使之接近正常的良好狀態(tài),術(shù)后早期的運動鍛煉是必不可少的手段。其目的是使患者的心臟功能和體能恢復到理想水平,提高生活質(zhì)量?？祻瓦^程中,由于體位的不斷改變,肢體的活動、肌肉的收縮與放松都能促使靜脈向心回流和淋巴回流,有利于心肌排血,避免體液在體內(nèi)積滯和血栓形成,以加強組織、臟器的供血和供氧,改善全身代謝情況。早期下床活動,因活動量增加,心臟泵血量增大,冠狀動脈處于充盈與收縮的工作狀態(tài),有利于“橋”的血流通暢,亦可使旁路血管內(nèi)血流增加,避免吻合口栓塞,減少“橋”內(nèi)血栓形成,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。實驗組患者通過運動療法增加了冠狀動脈血流,減低了冠心病的危險因素,影響了冠狀動脈粥樣硬化進程,從而提高了患者的生活質(zhì)量,有助于阻止冠狀動脈搭橋術(shù)后患者病情的進一步發(fā)展。

3.2 運動療法能促進冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者心臟的康復 冠狀動脈旁路移植術(shù)大部分需要在全身麻醉、體外循環(huán)下進行,手術(shù)后可引起一系列復雜的病理、生理變化,而且患者術(shù)后留置多路管道、不敢翻動、體力不足及傷口疼痛以致不愿意進行康復鍛煉?；颊咝g(shù)后在醫(yī)務人員的指導下實施合理的運動療法,可以提高心臟利用氧氣的能力,降低心肌耗氧,促進冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)形成,改善了冠狀動脈擴張能力[7]。表2顯示,實驗組較對照組術(shù)后監(jiān)護時間及住院時間明顯縮短,住院醫(yī)療費用明顯減少,減輕了個人、家庭、單位的經(jīng)濟負擔,對患者的康復起到了有益和有效的作用,也增加了床位使用的周轉(zhuǎn)率。

3.3 運動療法能提高冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的生存質(zhì)量 冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后早期在醫(yī)護人員的指導下采用以運動療法為主的康復鍛煉,可以改善循環(huán)系統(tǒng)機能,提高心肌供血和貯血能力,保障冠狀動脈旁路移植通暢率[8],促使患者早日恢復健康。表3顯示,實驗組患者術(shù)后BI指數(shù)總分明顯高于對照組(P＜0.01),說明術(shù)后早期系統(tǒng)、規(guī)范的實施運動療法可以加快患者康復,提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

隨著人們生活水平日益提高、生活節(jié)奏增快、生活壓力增大,冠心病患者日益增多,嚴重影響人們的生活質(zhì)量和預期壽命。對于施行了冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者,術(shù)后在醫(yī)護人員的指導下,實施系統(tǒng)、規(guī)范的運動療法,可以縮短住院時間,降低醫(yī)療費用,提高生活質(zhì)量,促使患者能早日重返社會最終達到康復的目的。

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