楊 莉,錢培芬

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

臨床上由耐藥菌導致的醫(yī)院感染問題日益突出,由于耐藥菌感染而無合適的抗菌藥物治療,可導致許多感染患者,特別是重?；颊呖垢腥局委熓《劳?。因此,如何防止多重耐藥菌的交叉感染和對現(xiàn)有抗菌藥物的合理使用是控制耐藥菌引起院內(nèi)感染問題的根本措施。

1 醫(yī)院感染常見耐藥菌

包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐超廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的陰性腸桿菌(大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬)和耐碳青霉烯類抗生素的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等。

1.1 MRSA 金黃色葡萄球菌是凝固酶陽性的葡萄球菌,產(chǎn)生的毒素和酶的種類多,毒力強,是醫(yī)院感染重要的致病菌。近年來由于抗菌藥物的廣泛應用,耐藥菌株迅速增多,尤其是MRSA已成為醫(yī)院感染最常見的致病菌。自1961年檢測出首株MRSA菌株以來,MRSA感染在世界各地呈明顯上升趨勢。MRSA有2個顯著的臨床特征:①多重耐藥性,即在所有的青霉素類和頭孢菌素類抗生素之間產(chǎn)生交叉耐藥,并對其他多種抗生素耐藥;②易傳播性,即容易在患者之間傳播,可導致醫(yī)院感染暴發(fā)流行。MRSA最常見的感染部位是皮膚、軟組織和手術(shù)部位,但也可以引起肺炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎,甚至敗血癥等侵襲性感染;最常見的定植部位是鼻前庭,其他還有腋窩、會陰部、傷口、氣管插管和靜脈置管出口部位。定植部位是MRSA持續(xù)感染的潛在來源,也是MRSA傳播的發(fā)源地;新入院的MRSA帶菌者是醫(yī)院MRSA感染流行的重要傳染源,在住院患者中,約有20%～60%的MRSA帶菌者最終發(fā)生MRSA感染。MRSA最常見的傳播方式是通過無癥狀帶菌的醫(yī)護人員直接接觸患者引起的患者之間的傳播。一般醫(yī)護人員的帶菌是暫時的,但有皮炎或其他皮膚病的人員可成為慢性帶菌者,這對于MRSA傳播具有重要意義。

1.2 MRCNS 凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci,CNS)是繼金黃色葡萄球菌之后的主要醫(yī)院感染革蘭陽性球菌。凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚黏膜正常菌群之一,過去認為不致病,近年來已成為醫(yī)院感染的重要致病菌。CNS感染中最常見的是表皮葡萄球菌,約占臨床分離CNS菌的70%以上,主要引起菌血癥、異物相關(guān)感染、傷口感染和泌尿道感染。溶血葡萄球菌是第2大常見菌種,曾有其引起心肌炎、敗血癥、腹膜炎和泌尿系感染的報道,低免疫力的新生兒尤易感染;腐生葡萄球菌可致女性泌尿道感染。其他的還有人型葡萄球菌、華納葡萄球菌、模仿葡萄球菌等。

1.3 腸球菌 從人類分離到的腸球菌主要是糞腸球菌與屎腸球菌兩種,前者約占90%,后者占5%～10%。腸球菌對許多抗菌藥固有耐藥,對青霉素類有中度或低度敏感,對糖肽類抗生素如萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧敏感。但自1988年英國首先報道發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥腸球菌感染以后,近年來世界各地都在報道分離到VRE。萬古霉素耐藥屎腸球菌(VREF)耐藥程度比糞腸球菌高,流行病學資料提示,VRE特別是VREF引起的感染已是臨床上十分嚴重的問題。由腸球菌引起的臨床感染種類很多,主要有:①尿路感染:與留置導尿管、器械操作和尿路結(jié)構(gòu)異常有關(guān);②腹腔、盆腔炎;③菌血癥:入侵途徑多為中心靜脈導管、腹腔、盆腔感染、泌尿生殖道感染、燒傷創(chuàng)面感染等;④心內(nèi)膜炎:93%為糞腸球菌、5%為屎腸球菌、2%為堅韌腸球菌;⑤其他:如腦膜炎、外科傷口、燒傷創(chuàng)面、皮膚軟組織及骨關(guān)節(jié)感染。

1.4 耐廣譜內(nèi)酰胺類抗菌藥物的革蘭陰性腸桿菌 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-1actamases,ESBLs)是由質(zhì)粒介導的一類酶,它不僅能水解青霉素和第一、二代頭孢菌素,還能水解第三代頭孢菌素及氨曲南等。ESBLs多由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生,是革蘭陰性桿菌對第三代頭孢菌素及單環(huán)β-內(nèi)酰胺酶抗生素耐藥的最重要機制之一,且產(chǎn)ESBLs菌有多重耐藥特點,使臨床治療更復雜困難。自1983年在德國首次報道分離出SHV-2型ESBLs以來,全世界許多地方不斷有新的ESBLs檢出。產(chǎn)ESBLs的菌株所引起的醫(yī)院感染問題是當今全球最重要的醫(yī)療問題之一。

1.4.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 革蘭陰性桿菌是醫(yī)院感染及難治性下呼吸道感染的最重要病原菌,其中大腸埃希菌(Escherichia coli)與肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)產(chǎn)ESBLs株的出現(xiàn)是其最重要的原因之一。由于產(chǎn)ESBLs菌常對青霉素類、頭孢菌素類和單酰胺類藥物治療不佳,使病死率升高。喹諾酮藥物不能作為醫(yī)院大腸埃希菌感染的經(jīng)驗用藥。隨著第三代頭孢菌素的廣泛應用,產(chǎn)ESBLs菌株檢出率逐年增高,由于ESBLs是質(zhì)粒介導的,可通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導、接合轉(zhuǎn)移等方式傳遞而造成耐藥菌流行,因此控制第三代頭孢菌素的使用可有效抑制ESBLs的產(chǎn)生。

1.4.2 陰溝腸桿菌 陰溝腸桿菌(Enterobacter cloacae)是引起呼吸道和泌尿生殖道感染的常見病原菌。高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)是本菌產(chǎn)生多重耐藥的主要原因,但陰溝腸桿菌也可產(chǎn)生質(zhì)粒介導的ESBLs,因此使陰溝腸桿菌的耐藥性更高。

1.5 耐碳青霉烯類抗生素的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 近年來不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌在醫(yī)院感染中呈上升趨勢,1994—2001年,在全國32家醫(yī)院重癥感染患者中分離的10 575株革蘭陰性菌中,銅綠假單胞菌、不動桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌分別占19.7%、13%和3.9%,位居第1、第4、第7位,與美國的資料相近。這里重點介紹銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii)。銅綠假單胞菌和不動桿菌都屬于不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌,在自然界分布很廣,空氣、水、土壤、正常人體皮膚、腸道和呼吸道都有存在,為臨床常見的條件致病菌,在患代謝性疾病、血液病、惡性腫瘤的患者以及術(shù)后的患者易感染,可引起呼吸道感染、傷口感染、敗血癥、腦膜炎、中耳炎、泌尿系感染等。臨床上由于抗菌藥物長期大量應用,耐藥菌株檢出率逐年上升。銅綠假單胞菌和不動桿菌耐藥機制復雜,包括產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶、膜通透性降低及激活主動外排機制等。

2 預防與控制

2.1 標準預防

2.1.1 標準預防的概念 標準預防是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員使用的一種預防,將患者的血液、體液、分泌物、排泄物(不包括汗液)均視為具有傳染性,在接觸上述物質(zhì)、黏膜與非完整皮膚時必須采取相應的隔離措施。包括既要防止血源性疾病傳播,也要防止非血源性疾病傳播;既要防止患者將疾病傳染給醫(yī)務人員,又要防止醫(yī)務人員將疾病傳染給患者,強調(diào)雙向防護。

2.1.2 標準預防的具體方法與措施 標準預防適用于所有患者的診斷、治療、護理等操作的全過程,當醫(yī)務人員每一次進行可能導致污染物的接觸時,必須戴手套,有可能污染其他部位時采取相應的防護措施。標準預防的措施主要包括:①手衛(wèi)生;②戴手套;③正確使用口罩、防護鏡和面罩;④適時穿隔離衣、防護服、鞋套;⑤污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品的處理:可復用的醫(yī)療用品和醫(yī)療設(shè)備,在用于下1例患者時,根據(jù)規(guī)定進行消毒或滅菌處理;處理被血液、體液、分泌物、排泄物污染的儀器設(shè)備時,要防止工作人員皮膚和粘膜暴露、工作服的污染,以防止將病原微生物傳播給患者和污染環(huán)境;需重復使用的利器,應放在防刺的容器內(nèi),以便運輸、處理和防止刺傷;一次性使用的利器,如針頭等放置在防刺、防滲漏的容器內(nèi)進行無害化處理。⑥急救場所需要對患者實施復蘇時,用簡易呼吸囊(復蘇袋)或其他通氣裝置代替口對口人工呼吸方法;⑦醫(yī)療廢物應按照國務院頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》及其相關(guān)法律、法規(guī)進行處理與管理;⑧物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒:醫(yī)院普通病區(qū)的環(huán)境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經(jīng)常接觸的物體表面定期清潔,遇污染時隨時消毒;在處理和運輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時,應防止醫(yī)務人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境;可重復使用的餐飲具應清洗、消毒后再使用,對隔離患者盡可能使用一次性餐飲具;復用的衣服置于專用袋中,運輸至指定地點進行清洗、消毒,并防止運輸過程中的污染。

2.2 手衛(wèi)生手衛(wèi)生是最簡單最有效的醫(yī)院感染控制措施。

2.2.1 手衛(wèi)生定義 手衛(wèi)生為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。①洗手:醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手,去除手部皮膚污垢、碎屑和部分病原菌的過程。②衛(wèi)生手消毒:醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手,以減少手部暫居菌的過程。③外科手消毒:外科手術(shù)前醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手,再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

2.2.2 洗手與衛(wèi)生手消毒

2.2.2.1 洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則:①當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時,應用肥皂(皂液)和流動水洗手。②手部沒有肉眼可見污染時,宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

2.2.2.2 在下列情況下,醫(yī)務人員應根據(jù)2.2.1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑:①直接接觸每例患者前后,從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。②接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后,接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。③穿脫隔離衣前后,摘手套后。④進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。

2.2.2.3 醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手,然后進行衛(wèi)生手消毒:①接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。②直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

2.3 隔離原理隔離技術(shù)是針對疾病傳播的“三個環(huán)節(jié)”,即感染源、傳播途徑和易感宿主而制定的。

2.3.1 感染源 根據(jù)病原體的來源分為兩種:①外源性感染(交叉感染)(Exogenous infections,Cross infections):指病原體來自患者身體以外的地方,如其他患者、醫(yī)務人員或環(huán)境等。②內(nèi)源性感染(自身感染)(Endogenous infections,Autogenous in fections):指病原體來自患者本身,如患者自身的正常菌群。

2.3.2 傳播途徑 病原微生物從感染源傳播到新宿主的方式。微生物可經(jīng)多種途徑傳播,不同微生物傳播方式不同,需制定不同的隔離預防措施。微生物的傳播途徑有以下5種,以前3種最為常見。

2.3.2.1 接觸傳播 是醫(yī)院感染最常見和主要的傳播方式,接觸傳播又可分為兩類:①直接接觸傳播:是指在沒有外界因素參與下,易感宿主與感染源或帶菌者直接接觸的一種傳播途徑。②間接接觸傳播:易感者通過接觸了患者的血液、排泄物或分泌物等體內(nèi)物質(zhì)污染的物品而造成的傳播。被污染的手在此種傳播中起著重要作用。

2.3.2.2 飛沫傳播 是一種近距離(1m以內(nèi))傳播。通過說話、打噴嚏、咳嗽及進行支氣管鏡檢查等操作時產(chǎn)生帶有微生物的飛沫核(≥5μm),可在空氣中移行短距離(小于1 m)噴濺到易感者的鼻、口等部位而傳播疾病。

2.3.2.3 空氣傳播 空氣傳播是由長期停留在空氣中的含有病原微生物的飛沫核(≤5μm)或含有傳染因子的塵埃引起。這種方式攜帶的病原微生物在空氣中播散可以被同病房的宿主吸入或播散到更遠的距離。

2.3.2.4 媒介物傳播 微生物通過污染物品如水、食物、血液、體液、藥品、儀器設(shè)備等傳播。

2.3.2.5 昆蟲媒介傳播 通過蚊、蠅、蟑螂等傳播疾病。

2.3.3 易感宿主個體間對病原微生物的抵抗能力有顯著差異,一些人對感染有免疫力或抵抗感染的能力強,另一些人在同樣環(huán)境下,可能和病原微生物與之共存,成為病原攜帶者,有人則發(fā)展成感染性疾病,當人體免疫功能低下時成為易感者。易感因素包括年齡、慢性疾病、使用大量激素、抗菌藥物、免疫抑制劑等,這些因素使人體的抵抗力下降,易于感染。

2.4 隔離方式

2.4.1 接觸傳播的隔離預防 對確診或疑似感染了接觸傳播病原微生物如腸道感染、多重耐藥性細菌感染、皮膚感染等患者,在進行標準預防的基礎(chǔ)上,還應采用接觸傳播的隔離預防。①患者的隔離:患者安置在單人隔離間,無條件時可將同種病原體感染的患者安置于一室;限制患者的活動范圍;減少轉(zhuǎn)運,如必須轉(zhuǎn)運時,應盡量減少對其他患者和環(huán)境表面的污染。②防護隔離:進入隔離病室接觸患者包括接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時,應戴手套;離開隔離病室前、接觸污染物品后、摘除手套后,洗手和/或手消毒;進入病室,從事可能污染工作服的操作時,應穿隔離衣;離開病室前,脫下隔離衣,按要求懸掛,或使用一次性隔離衣,用后按醫(yī)療廢物管理要求進行處置;隔離室應有隔離標志,并限制人員的出入。

2.4.2 空氣傳播的隔離預防 如果患者確診或疑似感染了經(jīng)空氣傳播的疾病,如結(jié)核、流行性腦膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血熱等,在標準預防的基礎(chǔ)上還應采用空氣傳播的隔離預防,主要采用以下隔離措施:①患者的隔離:患者應安置在單人間,加強通風;無條件時,相同病原微生物感染患者可同住一室;不同病原體感染的患者應分開安置;盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治的傳染病院或衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院進行收治,并注意轉(zhuǎn)運過程中醫(yī)務人員的防護;當患者病情容許時,應戴醫(yī)用防護口罩;限制患者的活動范圍;做好空氣的消毒;②防護隔離:醫(yī)務人員進入確診或疑似傳染患者房間時,應戴帽子、醫(yī)用防護口罩;進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時,應穿隔離衣;當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應戴手套。

2.4.3 飛沫傳播的隔離預防 如果患者確診或疑似感染了經(jīng)飛沫傳播的疾病,如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、腦膜炎等疾病,在標準預防的基礎(chǔ)上還應采用飛沫傳播的隔離預防。①患者的隔離:可疑傳染患者安置在單人隔離間,無條件時相同病原體感染的患者可同室安置,不同病原體感染的患者應分開安置;減少患者的活動范圍,減少轉(zhuǎn)運,當必須轉(zhuǎn)運時,醫(yī)務人員應注意防護,患者病情容許時應佩帶外科口罩;患者之間、患者與探視者之間相隔空間在1m以上,加強通風,空氣不需特殊的處理。②防護隔離:與患者近距離(1米以內(nèi))接觸,需佩戴帽子與醫(yī)用防護口罩;進行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時,應穿隔離衣;當接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應戴手套。

2.5 合理應用抗菌藥物 抗菌藥物的應用與醫(yī)院感染密切相關(guān),一方面,抗菌藥物是控制各種感染性疾病的必需武器;另一方面,抗菌藥物應用不當,導致菌群失調(diào)、細菌耐藥性增加、人體重要器官損傷,從而增加醫(yī)院感染的危險性,引起耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播。合理應用抗菌藥物,對于防治耐藥菌醫(yī)院感染至關(guān)重要。1998年世界保健總會(World Health Assemb ly Resolution,WHA)決議提出了控制抗菌藥物耐藥的4點主張:①監(jiān)測不同地區(qū)和不同病原體的耐藥率,并依此調(diào)整治療策略和國家藥物方針評估干預政策的成功率;②教育政策制訂者、處方醫(yī)師、衛(wèi)生保健人員和公眾減少濫用和誤用抗菌藥物;③最大限度地保證抗菌藥物在市場的質(zhì)量,鼓勵專利保護,打擊偽劣、不合格藥物的生產(chǎn)和銷售,控制不正當?shù)拇黉N方式;④鼓勵開發(fā)新的抗菌藥物和新作用機制的藥物,研究和評估快速的藥物耐藥監(jiān)測方式并能對治療提供幫助的實驗室技術(shù)。加強對臨床醫(yī)師的培訓,提高對感染性疾病的診斷和治療指南、臨床微生物知識、抗菌藥物抗菌譜和細菌耐藥性等的認知和掌握。