錢(qián) 蓉

(岱山縣第一人民醫(yī)院,浙江岱山 316200)

手部高壓油漆注入傷多見(jiàn)于油漆工使用油漆噴槍時(shí)操作不當(dāng),在較短距離內(nèi)直接將油漆高壓注入手部。高壓油漆注入手部呈散在爆炸狀,可浸潤(rùn)各種組織,加上油漆毒性大,往往造成皮膚、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)等嚴(yán)重壞死,導(dǎo)致手部毀損傷。由于注入傷創(chuàng)口小,早期疼痛、腫脹不明顯,較易忽略早期清創(chuàng)及并發(fā)癥防治,容易遺留不同程度的手部畸形及功能障礙。因此,早期行清創(chuàng)減壓引流術(shù),做好圍手術(shù)期護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)及早恢復(fù)患手功能、提高治療效果至關(guān)重要。2007年6月至2009年8月,本院骨科收治8例手部高壓油漆注入傷患者,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例,均為男性;年齡20～45歲,平均35歲;均為左手受傷,其中拇指2例、食指4例、手掌2例;傷后至就診時(shí)間:≤8 h 5例,＞24 h 3例。

1.2 治療 在臂叢麻醉下,行急診清創(chuàng)術(shù),擴(kuò)大創(chuàng)口,盡可能清除油漆和壞死組織,保留有生機(jī)的血管、神經(jīng),用雙氧水和聚維酮碘浸泡后置皮片引流,不予一期縫合,2例因損傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且損傷嚴(yán)重而截指,1例食指骨折行克氏針固定術(shù),3例因皮膚壞死清創(chuàng)術(shù)后7～10 d行帶蒂皮瓣移植術(shù)。術(shù)后使用抗生素、脫水劑、激素、低分子右旋糖酐、丹參等治療。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 高壓油漆注入傷是一種嚴(yán)重的復(fù)合性損傷,手功能往往受到不同程度的影響,甚至患手或患指難以保留,使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁不安等情緒問(wèn)題。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通,幫助患者正確認(rèn)識(shí)和科學(xué)評(píng)估傷病程度,發(fā)揮主觀能動(dòng)性,積極配合治療及護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 徹底清洗患者手部殘留的油漆污垢,先用肥皂水清洗,再用雙氧水或聚維酮碘溶液沖洗,最后用松節(jié)油擦去油漆,修剪指甲,用無(wú)菌紗布包扎;按醫(yī)囑行破傷風(fēng)抗毒素、普魯卡因及抗生素的皮內(nèi)試驗(yàn),準(zhǔn)備好術(shù)中用藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 患手的觀察和護(hù)理 患手保持功能位,即腕關(guān)節(jié)背伸30°、掌指關(guān)節(jié)屈曲45°、指關(guān)節(jié)稍彎和拇指對(duì)掌位,將患肢抬高平齊或略高于心臟;觀察手指末端皮膚的顏色、溫度、彈性、感覺(jué)等,發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白或紫紺、皮膚溫度降低、顯著腫脹或指腹萎陷、感覺(jué)減退或消失等,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;冬季注意患手保暖;注意患手皮片引流情況,觀察敷料滲血及有無(wú)異味,滲出較多及時(shí)換藥,保持敷料清潔干燥;有克氏針固定的手指,在鋼針暴露處每天用75%乙醇消毒2次,鋼針固定期間禁止浸水,外露鋼針部分用膠布纏繞避免鋼針回縮;游離植皮術(shù)后加壓包扎,發(fā)現(xiàn)有血液循環(huán)障礙時(shí)可適當(dāng)松開(kāi)過(guò)緊敷料,以恢復(fù)血液供應(yīng)。本組2例清創(chuàng)術(shù)后24 h患指皮膚溫度低于健側(cè)2°C,予紅外線照射每日2次、每次 20min,燈距30～45 cm,3 d后皮膚溫度恢復(fù)正常;1例食指行克氏針固定患者未發(fā)生感染;3例移植皮瓣未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察 傷后較短時(shí)間內(nèi)如出現(xiàn)手部疼痛逐漸加劇,手掌、手背皮膚張力升高,患指遠(yuǎn)端感覺(jué)減退,指掌關(guān)節(jié)被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,應(yīng)考慮并發(fā)骨筋膜室綜合征。術(shù)后5～7 d易并發(fā)創(chuàng)口感染,如患者體溫持續(xù)超過(guò)38.5°C,排除上呼吸道或其他感染,患手有跳痛、創(chuàng)口有膿苔時(shí),創(chuàng)口分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),嚴(yán)重時(shí)配合醫(yī)生再次擴(kuò)創(chuàng)。手部高壓注入傷患者往往伴有周圍神經(jīng)的局部損傷,加之長(zhǎng)期的單一姿勢(shì)固定,容易造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和肌腱黏連,觀察患手原失去神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)是否有恢復(fù)、麻木區(qū)的范圍有無(wú)縮小、手指活動(dòng)功能及肌力增長(zhǎng)等恢復(fù)情況;感覺(jué)檢查按患者的主觀反應(yīng),并與健側(cè)對(duì)比,可用棉絮輕劃皮膚,檢查痛覺(jué)可用針刺皮膚。本組未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肌腱黏連和骨筋膜室綜合征;1例患者截指術(shù)后第6天,體溫38.7～39°C,創(chuàng)口有膿苔,予每天 2次換藥,使用消炎通栓納肛、抗生素治療、物理降溫等處理,3 d后體溫恢復(fù)正常,傷口無(wú)滲液,創(chuàng)面新鮮。

2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 手外傷后肌腱和感覺(jué)障礙的康復(fù)需要堅(jiān)持不懈的功能鍛煉[1]。術(shù)后2 d,用健手幫助患手健指被動(dòng)活動(dòng),軟組織基本愈合或皮瓣移植后疼痛及腫脹減輕,即可行功能鍛煉;術(shù)后1～2周,患手健指行最大限度的主動(dòng)屈伸活動(dòng),手術(shù)部位炎性水腫消退后進(jìn)行患指肌肉舒縮活動(dòng),以被動(dòng)活動(dòng)為主;術(shù)后3～4周,患指行關(guān)節(jié)活動(dòng),從被動(dòng)到主動(dòng),先行指間關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),然后行掌指關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)[2],同時(shí)行手指功能與協(xié)調(diào)動(dòng)作鍛煉[3],如揉轉(zhuǎn)石球或核桃、手握彈力橡皮圈、夾取物品等;4周以后,行患指主動(dòng)伸屈活動(dòng),逐漸增加力量和活動(dòng)幅度。由于手部神經(jīng)支配豐富,患者常感到創(chuàng)口有不同程度的疼痛,被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)的早期應(yīng)緩慢、循序漸進(jìn),根據(jù)疼痛程度適當(dāng)給予止痛藥,盡量使患者在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行功能鍛煉,以免引起肌肉痙攣、創(chuàng)口再次出血等損傷,主動(dòng)活動(dòng)晚期可以使肌肉行較大強(qiáng)度收縮,重復(fù)一定次數(shù)或持續(xù)一定時(shí)間,以引起適度的肌肉疲勞,通過(guò)超量恢復(fù)原理使肌肉纖維增粗、肌力增強(qiáng);督促患者堅(jiān)持鍛煉,同時(shí),對(duì)患者進(jìn)行如何作好手外傷預(yù)防的健康宣教。

3 小 結(jié)

手部高壓油漆注入傷后早期行清創(chuàng)減壓引流術(shù),術(shù)前做好心理護(hù)理及相關(guān)準(zhǔn)備,術(shù)后加強(qiáng)患手的觀察護(hù)理和并發(fā)癥的觀察,重視患手康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),可提高治療效果,及早恢復(fù)患手功能。

[1]Bischoff Ferrari HA,Daw son H ughes B,W illett WC,et al.Effect of vitamin D on falls:am eta analysis[J].JAMA,2004,291:1999-2006.

[2]鄭燕紅.1例雙手9指斷指再植的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(9):646.

[3]徐雙燕,余建新.16例指背神經(jīng)血管側(cè)支為蒂的島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損患者的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(4):275.