李海燕,邱曉珍,徐曉虹,葉麗萍

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000)

經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(transurethral resection of the prostate,TUR-P)是前列腺增生癥(benign p rostatic hyperp lasia,BPH)腔內(nèi)治療的方法,與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。老年BPH患者的組織器官儲備和調(diào)節(jié)代償能力差,常伴有心、肺、腦、腎等器官的慢性疾病,術(shù)后易出現(xiàn)體液紊亂、肺部感染、心力衰竭、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥[1],做好相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理非常重要。2007年8月至2009年2月,本院泌尿外科對200例老年BPH患者實(shí)施TUR-P,現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組200例,年齡 65～94歲,平均年齡73歲;伴有腦血栓后遺癥8例、高血壓合并冠心病24例、慢性肺源性心臟病10例;主要臨床癥狀為尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難,病程3～5年;根據(jù)直腸指檢、尿流動力學(xué)、CT、B超等檢查確診為BPH,行 TUR-P。

1.2 結(jié)果 200例行TUR-P治療效果均好;術(shù)后發(fā)生肺部感染2例、低血壓2例、血壓升高3例、出血17例、尿失禁8例,經(jīng)對癥治療均痊愈出院。

2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1 肺部感染 老年人胸廓前后徑增加、橫徑減小而呈桶狀,肋軟骨鈣化、彈性降低致胸廓僵硬,肺泡壁變薄,肺彈性回縮力變小,加上呼吸肌萎縮、肋骨活動力下降,造成肺活量減小、殘氣量增加,另外由于肺和血管的退行性變,換氣效率低,動脈血氧分壓(PaO2)降低,呼吸道黏膜萎縮,纖毛功能及保護(hù)性咳嗽反射敏感性下降,易因分泌物滯留引發(fā)感染。嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、咳嗽、咳痰情況;術(shù)后6 h血壓平穩(wěn)后取半臥位,鼓勵患者做深呼吸及有效咳嗽,每天4次,每次5 m in[1];每2 h翻身、叩背1次,痰液黏稠時予霧化吸入;伴有心臟疾病患者,輸液速度控制在20～40 gtt/m in,避免大量快速輸液引發(fā)急性肺水腫。本組發(fā)生肺部感染2例,術(shù)后3～4 d出現(xiàn)咳嗽、咳痰及發(fā)熱,體溫39.6°C,遵醫(yī)囑使用舒普深針3.0 g+等滲鹽水100m l靜脈滴注每天2次,溴環(huán)己胺醇針30mg+等滲鹽水10 m l超聲霧化吸入每天2次,加強(qiáng)翻身、叩背、指導(dǎo)患者深呼吸等護(hù)理,3～5 d后癥狀緩解。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 手術(shù)刺激使冠狀動脈痙攣,致心肌缺血加劇,促成心源性休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或術(shù)后心肌梗死;術(shù)后因血容量不足、心功能不全、低氧、呼吸衰竭、體位改變等原因使循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生增加。嚴(yán)密監(jiān)測心功能,心電監(jiān)護(hù)24～48 h,密切觀察意識、心率、心律、血壓及尿量變化;控制血壓在正常范圍,血容量不足所致的低血壓需及時補(bǔ)充血容量,血壓過高易加重心臟負(fù)荷及心肌耗氧量,引起出血,及時使用降壓藥;心肌梗死的常見誘因有心動過速、傳導(dǎo)阻滯、血氧飽和度過低、低血壓、疼痛等,老年患者急性心肌梗死癥狀常不明顯[1],注重患者主訴、誘因和心電圖微小改變,早發(fā)現(xiàn)、早處理;體位因素可以誘發(fā)或加重患者循環(huán)功能紊亂,尤其是合并心腦血管疾患的患者,血流動力學(xué)劇變可引起嚴(yán)重的心腦血管意外[2],術(shù)后囑患者平臥6 h,待生命體征平穩(wěn)后取自主體位;根據(jù)患者心功能、血壓調(diào)節(jié)輸液速度,心功能不全患者控制在20～40 gtt/min。本組2例患者術(shù)后第1天因血容量不足出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心率加快、尿量減少等癥狀,經(jīng)吸氧、補(bǔ)充血容量后癥狀緩解,血壓恢復(fù)正常;3例術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)血壓升高,面色潮紅,按醫(yī)囑吸氧、硝苯啶10mg舌下含服,30～60min后血壓恢復(fù)正常,癥狀緩解。

2.3 出血 前列腺血管豐富、術(shù)中止血不徹底、三腔導(dǎo)尿管水囊破裂或壓力與牽引力太小、早期組織焦痂脫落、咳嗽或便秘致腹內(nèi)壓增高、術(shù)后前列腺窩感染等因素導(dǎo)致術(shù)后出血[3]。早期出血多發(fā)生在術(shù)后24～72 h,表現(xiàn)為導(dǎo)尿管內(nèi)引流液顏色突然加深,引流見全血及血凝塊或?qū)蚬鼙谎龎K阻塞[4];晚期出血多發(fā)生在術(shù)后7～10 d,常見于腹內(nèi)壓增高或泌尿道感染后。嚴(yán)密觀察患者有無煩躁不安與意識障礙,術(shù)后24 h內(nèi)密切監(jiān)測生命體征,注意有無腹痛、壓痛、肌緊張;觀察引流液的性質(zhì)、色、量;及時調(diào)整導(dǎo)尿管氣囊的壓力和牽引力,保證氣囊有效壓迫膀胱頸部;隨時調(diào)整膀胱持續(xù)沖洗的速度,保持引流通暢;及時控制高血壓、糖尿病、纖維蛋白溶解癥或凝血功能障礙性疾病;囑患者多飲水,多食新鮮水果、蔬菜,保持大便通暢,必要時使用緩瀉劑;避免劇烈活動,以防繼發(fā)出血。本組術(shù)后24 h內(nèi)出血15例,其中2例因早期組織焦痂脫落,再次行電切鏡下電凝止血;2例因?qū)蚬軤恳龔?qiáng)度不夠致膀胱內(nèi)凝血塊形成,經(jīng)膀胱鏡下清除血塊后重新置入氣囊導(dǎo)尿管并加強(qiáng)牽引強(qiáng)度后尿液轉(zhuǎn)清;11例因術(shù)中止血不徹底,經(jīng)加快膀胱沖洗速度后尿液轉(zhuǎn)清。術(shù)后7～10 d出血2例,其中1例因拔除導(dǎo)尿管后下床活動過度導(dǎo)致出血,1例出院10 d排便時出現(xiàn)繼發(fā)性出血再次住院,2例患者均予前列腺窩留置三腔導(dǎo)尿管壓迫止血、等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗3 d后血尿消失,7 d后痊愈。

2.4 下肢靜脈血栓形成 因手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、麻醉、臥床使下肢靜脈血淤滯在靜脈竇形成渦流,血流緩慢;術(shù)中失血失液、術(shù)后飲水少等引起循環(huán)血量不足,致血液淤滯和血液凝結(jié)力增加,可誘發(fā)血栓形成。臨床早期表現(xiàn)為腓腸肌疼痛,繼之表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚紫紺、皮膚溫度升高。術(shù)后穿彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流;術(shù)后1～2 d鼓勵患者床上活動,作踝、膝關(guān)節(jié)的早期主動及被動屈伸運(yùn)動,必要時可抬高床尾 30°,盡早下地活動[5];予低脂肪、低膽固醇清淡飲食,避免吸煙;保護(hù)靜脈,避免在同一處反復(fù)作靜脈穿刺,輸注對血管有刺激性藥物時給予稀釋與緩慢靜脈滴注,如局部出現(xiàn)炎性反應(yīng),立即停止輸液,重建靜脈通路,盡量避免在下肢建立靜脈通路[5];一旦發(fā)生下肢靜脈血栓,忌患肢熱敷,防止栓子脫落,嚴(yán)格交接班制度,密切觀察病程進(jìn)展。本組無下肢靜脈血栓發(fā)生。

2.5 尿失禁 是TUR-P術(shù)后常見的并發(fā)癥,有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后尿失禁的發(fā)生率可達(dá)46.7%[6]。原因是電切鏡反復(fù)較長時間的擴(kuò)張及電切鏡擺動幅度過大、氣囊導(dǎo)尿管拉力過大或牽拉時間過長,導(dǎo)致外括約肌暫時性損傷;導(dǎo)尿管長時間留置引起感染,使尿道外括約肌松弛或因尿道外括約肌水腫致關(guān)閉不全,拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)暫時尿失禁。拔導(dǎo)尿管前1～2 d定時放尿,訓(xùn)練膀胱舒縮功能及排尿反射,拔管前多飲水,待膀胱充盈后拔管,提高患者自然排尿的成功率[5];鼓勵患者多飲水,每天2 000～2 500m l,達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用;鼓勵及時排尿;保持會陰部皮膚清潔干燥;指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌收縮鍛練;對尿失禁者給予心理支持。本組8例患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～3 d,拔導(dǎo)尿管后即出現(xiàn)尿失禁,經(jīng)上述方法處理后,術(shù)后7～15 d好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

老年BPH患者行TUR-P后易出現(xiàn)肺部感染、出血、下肢靜脈血栓形成、尿失禁及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)提高對并發(fā)癥的認(rèn)識,重視病情觀察,指導(dǎo)患者有效咳嗽,保持呼吸道通暢,嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能,加強(qiáng)對出血的觀察和判斷,妥善固定氣囊導(dǎo)尿管,保持有效牽引及引流通暢,掌握持續(xù)膀胱沖洗的速度,避免腹壓增高的因素,幫助患者盡早活動雙下肢,指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌收縮鍛煉,可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]周玉玲.高齡前列腺電汽化術(shù)后的危險因素分析及干預(yù)[J].淮海醫(yī)藥,2004,22(2):147.

[2]邵小寧,茅偉菁,孫蒞瑩,等.體位干預(yù)對經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)老年患者循環(huán)呼吸功能的影響[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(6):432.

[3]孫曉錚.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療前列腺增生102例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(2):1-3.

[4]葉林,沈燕麗,侯旭,等.前列腺增生經(jīng)尿道電切術(shù)后出血的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2005,3(1):27-29.

[5]邱曉珍,邵曉華,李海燕,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后的并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(12):914-916.

[6]吳錦明,張利萍,陳曉諍.圍手術(shù)期全程盆底肌鍛煉對 TVP術(shù)后暫時性尿失禁的影響[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊,2005,24(9):552.