胡金芝,畢東軍,郭雪芳,張顯軍

(臺(tái)州醫(yī)院,浙江臺(tái)州 317000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療泌尿系結(jié)石的新技術(shù),通過(guò)經(jīng)皮腎造瘺,利用特殊內(nèi)鏡和腔內(nèi)碎石、取石設(shè)備完成腎結(jié)石的碎石、取石治療。充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后管道護(hù)理對(duì)手術(shù)成功起著重要作用。2007年12月至2008年6月,本院泌尿外科實(shí)施PCN L治療腎結(jié)石68例,效果較好,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例,男53例,女15例;年齡28～80歲,平均年齡51歲;患者均經(jīng)B超、X線和CT檢查確診為腎結(jié)石,結(jié)石2.0 cm×2.0 cm至4.0 cm×6.2 cm大,鹿角形結(jié)石29例,多發(fā)性結(jié)石43例,雙側(cè)腎結(jié)石15例;伴有尿路感染46例,肉眼血尿35例、腎功能不全12例?；颊咴跉夤懿骞苋榛蛴材ね饴樽砗笮蠵CNL,術(shù)后留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管。

1.2 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～240 m in,中位數(shù)90 min;住院天數(shù)7～14 d,平均 10 d。10例術(shù)后 1 h內(nèi)造瘺管引流液顏色較紅,1例術(shù)后12 h并發(fā)感染性休克,均經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)。術(shù)后3～5 d復(fù)查尿路平片(KUB),一期結(jié)石基本清除58例,其中結(jié)石完全清除42例,造瘺管于術(shù)后5～7 d拔除;10例有結(jié)石殘留,5～7 d后行二期殘留結(jié)石清除術(shù)。68例雙J管均于4～5周內(nèi)拔除。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 PCNL治療腎結(jié)石是一項(xiàng)新技術(shù),患者對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)及可比信息,因此存在懷疑、恐懼等心理。護(hù)士多與患者溝通,耐心疏導(dǎo),向患者詳細(xì)介紹手術(shù)方法、過(guò)程,說(shuō)明此項(xiàng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的特點(diǎn),解釋患者提出的疑問(wèn),解除其緊張情緒,以最佳心態(tài)接受手術(shù)[1]。本組患者普遍存在緊張、焦慮等不良情緒,通過(guò)心理護(hù)理,情緒平穩(wěn),積極配合治療護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善檢查,包括三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血生化檢查及尿培養(yǎng)等;行靜脈尿路造影(IVP)、CT檢查,了解腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu),確定經(jīng)皮穿刺腎的路徑;了解患者心、肺、肝、腎功能,腎功能不全患者術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂、重度貧血,必要時(shí)行血液透析以降低血肌酐及尿素氮;因PCNL術(shù)中需采取俯臥位,術(shù)前2 d指導(dǎo)患者體位練習(xí),以耐受術(shù)中俯臥位,從俯臥30min開(kāi)始訓(xùn)練,逐漸延長(zhǎng)至3 h[2];做好皮膚準(zhǔn)備,備皮范圍為背部腎區(qū)周?chē)?0 cm;遵醫(yī)囑行抗生素皮內(nèi)試驗(yàn);術(shù)前晚清潔灌腸,排空腸道積便、積氣;囑患者術(shù)前禁食12 h、禁水6 h。本組術(shù)前俯臥位耐受時(shí)間平均2～3 h;2例患者為一側(cè)多發(fā)結(jié)石伴積水而對(duì)側(cè)腎功能喪失,術(shù)前先行經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流,1周后腎功能改善再手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 囑患者臥床休息24～48 h,予吸氧、心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征變化;手術(shù)當(dāng)天患者高熱多因大量等滲鹽水沖洗術(shù)野導(dǎo)致致熱源或尿路細(xì)菌毒素通過(guò)腎小管靜脈進(jìn)入血循環(huán)所致,遵醫(yī)囑使用抗生素、地塞米松治療,對(duì)持續(xù)高熱者注意造瘺管是否通暢,警惕發(fā)生敗血癥;術(shù)后禁食6～12 h后可進(jìn)半流質(zhì),無(wú)腹脹、腹痛時(shí)逐漸改為普食;指導(dǎo)患者多飲水,每日約2 000 m l或服中藥排石湯以增加尿量,利于結(jié)石排出。本組56例術(shù)后發(fā)熱,其中高熱14例,遵醫(yī)囑抗感染治療(常規(guī)用泰能針靜脈滴注)及增加輸液量,2 d后體溫恢復(fù)正常。

2.2.2 腎造瘺管護(hù)理 術(shù)后放置腎造瘺管可起到暫時(shí)壓迫止血、引流作用,利于感染控制,術(shù)后5～7 d拔除。保持造瘺口敷料清潔干燥,沖洗造瘺管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作;造瘺管周?chē)┠?、敷料潮濕可能為血塊或碎石堵塞造瘺管所致,可向遠(yuǎn)端擠壓管道,并用20m l無(wú)菌注射器抽吸或用等滲鹽水低壓反復(fù)沖洗,以恢復(fù)引流通暢;觀察引流液性質(zhì)、顏色、量,PCNL術(shù)后可有暫時(shí)性血尿,一般出血量不多,并逐漸減少,尿液于1～3 d內(nèi)由紅轉(zhuǎn)清,無(wú)需特殊處理。本組1例造瘺管引流不暢,考慮小碎石堵塞所致,經(jīng)上述方法沖洗后引流通暢。

2.2.3 留置導(dǎo)尿護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管5～7 d,以持續(xù)引流尿液,降低膀胱內(nèi)壓力,預(yù)防膀胱內(nèi)尿液反流引起腰部不適。保持引流通暢,防止導(dǎo)尿管受壓、扭曲及脫落,尿袋位置低于恥骨聯(lián)合,做好會(huì)陰部清潔護(hù)理,防止逆行感染。本組3例患者術(shù)后間歇發(fā)熱,考慮與導(dǎo)尿管引流不暢有關(guān),經(jīng)更換大號(hào)導(dǎo)尿管等處理,體溫恢復(fù)正常。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1 感染性休克 PCNL術(shù)中行高壓沖洗,如術(shù)前尿路感染嚴(yán)重且未得到有效控制,易引起血源性膿毒血癥,導(dǎo)致暴發(fā)性感染性休克,病情發(fā)展迅速,24 h內(nèi)急劇發(fā)展為急性炎癥反應(yīng)綜合征,繼而多臟器功能損害,危及生命。因此,密切觀察生命體征及尿量,如有休克征象,立即報(bào)告醫(yī)生,配合抗休克治療[3]。本組實(shí)施PCNL初期發(fā)生感染性休克1例,手術(shù)當(dāng)晚患者出現(xiàn)心率偏快、發(fā)熱、血壓偏低、尿量少,由于經(jīng)驗(yàn)不足,未能及時(shí)有效處理,第2天發(fā)生呼吸困難、肝腎功能損害等多臟器功能衰竭,后經(jīng)全力搶救挽回了生命,但耗費(fèi)了大量財(cái)力物力,吸取第1例教訓(xùn),以后有5例在術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)早期休克的生命體征改變,立即采取抗感染、大量補(bǔ)液等防休克措施,避免了休克發(fā)生。

2.2.4.2 出血 腎穿刺擴(kuò)張過(guò)程中容易損傷腎組織及腎內(nèi)血管,如果通道內(nèi)出血,在碎石過(guò)程中由于撕開(kāi)鞘的壓迫出血不明顯,但術(shù)后缺乏壓迫容易繼發(fā)出血;碎石過(guò)程對(duì)腎盂腎盞的損傷,有時(shí)因?yàn)楦邏簺_洗使出血不明顯,但術(shù)后解除高壓后可引起明顯血尿。術(shù)后通常經(jīng)通道放腎造瘺管起壓迫止血作用,注意觀察腎造瘺管引流液的顏色,如引流液呈鮮紅色并逐漸增多,多為腎實(shí)質(zhì)較大血管損傷出血,囑患者臥床休息并立即鉗夾造瘺管,使血液在腎、輸尿管凝固,升高腎內(nèi)壓力,形成壓迫性止血狀態(tài),達(dá)到止血目的[4];注意觀察血壓、尿量及血紅蛋白的變化,觀察腰部有無(wú)腫脹,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、搶救處理[3,5]。本組10例術(shù)后1 h內(nèi)造瘺管引流液顏色較紅,夾閉造瘺管2 h后引流液顏色變淡,3～5 d逐漸變?yōu)榍辶聊蛞骸?/p>

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者注意休息,1月內(nèi)避免重體力勞動(dòng),多飲水,以增加尿量,降低尿中溶質(zhì)的濃度,減少晶體沉積,每日尿量保持在1 500 m l以上。根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),草酸鈣結(jié)石患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等;尿酸結(jié)石患者忌食動(dòng)物內(nèi)臟和酒類(lèi),限食肉、魚(yú)類(lèi),少食花菜、蘑菇,以堿化尿液;磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石患者可服適量食醋,以酸化尿液,同時(shí)預(yù)防尿路感染;磷酸鈣結(jié)石患者不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。留置雙J管患者,告知留管的常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),囑患者多飲水,定時(shí)排尿,注意觀察尿色,不憋尿,禁忌頭低足高位,勿做劇烈腰部運(yùn)動(dòng),防雙J管脫落;術(shù)后1～2月內(nèi)拔管。每 3月門(mén)診復(fù)查1次B超或KUB,檢查有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā),出現(xiàn)劇烈疼痛,伴有惡心、嘔吐、寒顫、發(fā)熱、尿液性狀和氣味改變,及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

腎結(jié)石是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,消除結(jié)石梗阻,恢復(fù)改善腎功能,是腎結(jié)石治療的最根本目的。PCN L圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)是術(shù)前做好患者心理護(hù)理及相關(guān)準(zhǔn)備,術(shù)后加強(qiáng)腎造瘺管及留置導(dǎo)尿護(hù)理,密切并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,給予患者詳細(xì)的出院指導(dǎo)。

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