鄭燕紅,王 芬

(解放軍第117醫(yī)院,浙江杭州 310004)

預(yù)見性護理是指通過全面了解和綜合評估患者病情,及時有效地制定護理措施,做到防患于未然。積極認識、處理和預(yù)防并發(fā)癥是預(yù)見性護理的根本[1]。腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療小兒腦積水的常用方法,但可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥、感染等嚴重并發(fā)癥,一旦發(fā)生,不但使分流失效,而且可危及患兒生命,病死率較高[2]。為有效預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生率,提高手術(shù)效果,2007年6月至2009年6月,本院神經(jīng)外科對36例腦積水患兒行腦室—腹腔分流術(shù),術(shù)后實施并發(fā)癥的預(yù)見性護理,效果較好,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例,男16例,女20例;年齡1～12歲,平均年齡(7.48±9.72)歲;腦積水病因:先天性20例,創(chuàng)傷性5例,感染性4例,顱內(nèi)腫瘤5例,其他2例,經(jīng)頭顱CT和MRI掃描證實;均行腦室—腹腔分流術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全麻后常規(guī)消毒頭部到腹部手術(shù)區(qū)域,切開頭皮和腹部皮膚,顱骨鉆一小孔,切開硬膜,將分流管腦室端置入側(cè)腦室的額角,分流泵置于顳部,分流管腹腔端經(jīng)頭頸、胸、腹皮下隧道引至右上腹后經(jīng)腹直肌切口入腹腔置入,縫合切口,無菌敷料包扎。

1.3 結(jié)果 腦室分流管選擇:3例為三通管,12例為普通管,21例為抗虹吸管。分流術(shù)后多次CT復(fù)查,腦室均不同程度縮小;術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥1例、消化道并發(fā)癥3例、感染1例,及時采取相應(yīng)治療護理措施。術(shù)后隨訪3～6月,36例腦積水癥狀明顯改善,腦組織發(fā)育明顯增快。

2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護理

2.1 顱內(nèi)高壓癥 臨床表現(xiàn)為前囟飽滿擴大、張力增高,頭圍漸大與面部不成比例,腹部皮膚切口腦脊液漏,易激惹,四肢肌張力增高,上視受限(又稱落日征),同時有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、視盤水腫等[3]。多因分流管堵塞所致,是分流術(shù)失敗的最主要原因,文獻報道分流術(shù)后分流管阻塞發(fā)生率為14%～58%[4]。導(dǎo)致分流管腦室端堵塞主要原因是腦組織的血凝塊及脈絡(luò)叢引起,腦室因分流術(shù)而縮小,管端可插入腦組織實質(zhì)內(nèi)造成堵塞,穿刺時血管破裂血凝塊可堵塞分流管,腦室端分流管置入位置不合適可被脈絡(luò)叢包裹而堵塞;分流管腹腔端的堵塞多因大網(wǎng)膜包裹、管端周圍炎癥及異物所致。因此,術(shù)后認真聽取患兒主訴,密切觀察患兒是否有顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),注意切口處和分流管經(jīng)過的隧道有無積液情況;定時按壓分流泵可保持分流管通暢并判斷堵塞的部位,若按下分流泵后能彈起,前囟張力不高,表明引流通暢,若按下時感覺阻力增加,難以按下或按下后不易回復(fù),同時患兒出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或切口皮下有積液時,提示分流管堵塞,輕度堵塞可通過反復(fù)按壓分流泵解決,如不能解決堵塞需進行換管或其他治療;協(xié)助患兒經(jīng)常變換體位,使分流管隨腸蠕動自由伸直,防止扭曲堵塞。本組1例患兒術(shù)后第10天哭鬧,劇烈嘔吐,前囟隆起、張力增高,檢查發(fā)現(xiàn)分流管腹腔端堵塞,立即遵醫(yī)囑應(yīng)用20%甘露醇降顱內(nèi)壓、反復(fù)按壓分流泵后引流通暢,14 d后治愈出院。

2.2 感染 是分流術(shù)后常見并發(fā)癥,也是最嚴重的并發(fā)癥,文獻報道發(fā)生率為5%～27%[5]。為患兒進行分流術(shù)時,由于分流管及分流泵將皮膚隆起,皮膚及皮下組織較易受壓而發(fā)生壞死及感染,或因患兒不配合、腦積水致患兒易激惹及煩躁不安,常會抓搔切口、污染敷料;分流管皮下途徑較長,切口較多,導(dǎo)管長期受表皮磨擦壓迫,可使縫線脫落,導(dǎo)管脫出腹腔暴露于皮外,局部感染會導(dǎo)致蜂窩組織炎。因此,術(shù)前檢查分流管置入途徑皮膚情況,發(fā)現(xiàn)異常及時處理;術(shù)后嚴密觀察切口皮膚,發(fā)現(xiàn)切口紅腫、壓痛,及時報告醫(yī)生對癥處理,定時協(xié)助患兒更換體位,避免長時間壓迫手術(shù)部位,發(fā)現(xiàn)敷料污染脫落及時消毒更換,嚴密監(jiān)測體溫及血常規(guī)等指標,以便早期發(fā)現(xiàn)感染征兆。本組1例患兒全身營養(yǎng)狀況較差,腹部皮下脂肪少,切口愈合慢,加之其母親感冒改用人工喂養(yǎng)致腹瀉,多種原因使腹部切口處發(fā)生皮下蜂窩組織炎,遵醫(yī)囑口服思密達3 g 3次/d,切口處每日換藥,協(xié)助更換體位,加強營養(yǎng),3 d后感染控制。

2.3 裂隙綜合征 分流術(shù)后分流管出現(xiàn)間斷性或完全性分流阻塞,造成突發(fā)性顱內(nèi)高壓,表現(xiàn)為間歇性頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、視力障礙等癥狀,按分流泵回復(fù)緩慢。發(fā)生的主要原因是由于分流管選擇不當、分流裝置設(shè)計不合理,患兒直立時由于重力導(dǎo)致過多的腦脊液被分流,使腦室壁塌陷以及腦室壁順應(yīng)性降低,導(dǎo)致轉(zhuǎn)流障礙和腦室擴大受限。術(shù)前準確測量顱內(nèi)壓,根據(jù)顱內(nèi)壓力選擇合適的分流管,必要時可更換閥門、調(diào)整壓力;術(shù)后3 d內(nèi)嚴格給予平臥位或平臥、側(cè)臥交替進行,以后可以逐漸抬高頭部,5 d后可以坐起,逐漸過渡到直立。本組未發(fā)生裂隙綜合征。

2.4 消化道并發(fā)癥 分流術(shù)后少數(shù)患兒可出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等消化道癥狀,甚至發(fā)生嚴重的腹膜刺激癥及麻痹性腸梗阻、腹膜炎等。多為分流管的腹腔端置入腹腔內(nèi),腦脊液對腹膜刺激所致[6],常發(fā)生在術(shù)后1～3 d,1周后可自行緩解。由于患兒不能正確主訴病情,因此,術(shù)后密切觀察患兒腹部情況,如出現(xiàn)不明原因的哭鬧或不思飲食、進食即吐,排除顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)低壓后,需做進一步檢查以確定是否有其他疾病存在。本組3例患兒術(shù)后消化道癥狀較重,出現(xiàn)惡心、嘔吐、不思飲食,給潘立蘇 20 mg+葡萄糖氯化鈉液(4∶1)100 m l靜脈滴注2次/d、甲氧氯普胺針10 m g肌內(nèi)注射2次/d、靜脈營養(yǎng)治療,2 d后消化道癥狀緩解。

2.5 顱內(nèi)血腫 安置分流裝置后,腦脊液迅速流失,致腦實質(zhì)下陷,腦橋靜脈拉緊,嚴重者可致腦橋靜脈斷裂而發(fā)生硬腦膜下血腫。分流術(shù)后顱內(nèi)出血一般發(fā)生在術(shù)后短時間內(nèi),出血部位可位于腦室內(nèi)、腦內(nèi)和硬腦膜下,顱內(nèi)血腫的病死率可達50%～100%[7]。分流術(shù)后患兒在坐位或立位時,其顱內(nèi)壓可降至-2.36～-2.45 kPa,使腦表面與顱骨之間的距離增加,稍遇頭部外傷即可撕裂出血。術(shù)后密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化,注意患兒面部表情、面色及有無嘔吐、抽搐及大便異常,是否存在哭鬧無常、煩躁不安、拒食;備好搶救藥品、搶救器械,一旦病情變化,立即報告醫(yī)生,及時處理。本組未發(fā)生顱內(nèi)血腫。

2.6 腹部皮下積液 因患兒年齡小、合作較差,如患兒頭部向兩側(cè)過度扭轉(zhuǎn),對分流管產(chǎn)生過度牽拉,可使腹腔端自泵接頭處脫離或斷裂,導(dǎo)致皮下積液。加強看護,避免患兒頭部劇烈扭轉(zhuǎn)活動,盡可能不使患兒頭部與軀干過度屈曲而牽拉分流管,翻身或更換體位時需2人合作,喂奶時動作緩慢,避免患兒因哭鬧震動頭部;對煩躁哭鬧、不配合患兒,在嚴密觀察下遵醫(yī)囑給予10%水合氯醛灌腸適度鎮(zhèn)靜。本組2例術(shù)后予10%水合氯醛灌腸,鎮(zhèn)靜效果好,36例患兒均未發(fā)生腹部皮下積液。

3 小 結(jié)

小兒腦室—腹腔分流術(shù)后實施預(yù)見性護理,可預(yù)防和減少顱內(nèi)高壓癥、感染、裂隙綜合征、消化道并發(fā)癥、顱內(nèi)血腫、腹部皮下積液等并發(fā)癥,有利于提高手術(shù)成功率,最大限度減少患兒痛苦,提高其生存質(zhì)量。

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