孫燕燕,許驍瑋

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003)

隨著醫(yī)療急救技術(shù)的發(fā)展,機(jī)械通氣被廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救和術(shù)后患者的呼吸支持。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilater associated pneumonia,VAP)是使用機(jī)械通氣治療后48 h或原有肺部感染患者使用呼吸機(jī)48 h以上發(fā)生新的病情變化,臨床高度提示為新的感染并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)或拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染[1]。VAP是機(jī)械通氣治療過程中常見的并發(fā)癥,發(fā)生率10%～20%,發(fā)生VAP的患者死亡率將增加一倍,且需要花費(fèi)更多的醫(yī)療資源進(jìn)行救治[2]。因此,VAP引起了廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視,本文就其危險(xiǎn)因素、預(yù)防與護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 原發(fā)疾病 接受機(jī)械通氣患者往往存在嚴(yán)重的原發(fā)疾病,常伴有昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、器官功能衰竭等,使患者免疫力下降,是上呼吸道細(xì)菌定植的危險(xiǎn)因素,導(dǎo)致VAP的概率增加。

1.2 上呼吸道細(xì)菌定植 機(jī)械通氣患者咳嗽和吞咽反射減弱或消失,加上氣管插管過程損傷氣道上皮細(xì)胞,使氣道黏膜基底層暴露,口咽部與下呼吸道的屏障直接受到損害,黏性分泌物增多,加上吸引器的使用,使上呼吸道定植細(xì)菌增加,其中革蘭陰性腸道桿菌是主要的定植菌[3]。

1.3 胃肺逆行感染 胃腸道是革蘭陰性桿菌主要的定植場(chǎng)所[4]。研究表明,VAP發(fā)生是存在于胃腔的定植菌逆向定植于口咽部,再經(jīng)吸入進(jìn)入下呼吸道,導(dǎo)致肺部的內(nèi)源性感染[5]。機(jī)械通氣患者吞咽活動(dòng)受到抑制,且大多插入鼻胃管,使食管下段括約肌松弛,同時(shí)氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫亦影響了食管上段功能,使胃腸道分泌物反流至咽部[6],而氣管插管患者的會(huì)厭又無法閉合,使口咽部的分泌物積聚在聲門下和氣囊上方,當(dāng)氣囊內(nèi)壓力過低時(shí),聲門下含大量細(xì)菌的分泌物順著氣囊皺褶或氣囊與氣管壁之間進(jìn)入下呼吸道。

1.4 抗生素的應(yīng)用 機(jī)械通氣患者,往往使用多種抗生素,使細(xì)菌的耐藥性越來越強(qiáng)。這些耐藥細(xì)菌在患者上呼吸道及胃腔內(nèi)定植后,再進(jìn)入下呼吸道,引起感染。Pruitt等[7]指出,預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療可能是引起VAP的危險(xiǎn)因數(shù)之一。

1.5 醫(yī)護(hù)人員的手 醫(yī)護(hù)人員特別是護(hù)士,護(hù)理患者時(shí)如未能做到不同操作前后更換手套或洗手,可使病原菌在手、環(huán)境、設(shè)備之間循環(huán)污染,引發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)流行[8]。董葉麗等[9]研究指出,醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性差,洗手合格率只有70%。雖然手消凈等消毒洗手液在一定程度上改善了上述狀況,但仍有達(dá)不到要求的手在護(hù)理患者。因此,手是交叉感染發(fā)生的重要原因。

1.6 氣管導(dǎo)管內(nèi)生物膜的形成 氣管插管、氣管切開破壞了呼吸道正常的防御機(jī)制,細(xì)菌容易在由PVC材料制成的氣管導(dǎo)管表面粘附繁殖,大量分泌胞外多糖,形成氣管導(dǎo)管內(nèi)生物膜。生物膜中的細(xì)菌可間歇性向氣管內(nèi)釋放,成為肺部細(xì)菌再定植或感染病原體的重要來源[10]。但Ramirez等[11]在聲門下吸引的相關(guān)研究指出,此生物膜與VAP發(fā)生之間的關(guān)系還沒有明確確立。

1.7 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣 機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)是VAP的危險(xiǎn)因素[12]之一。氣管導(dǎo)管放置時(shí)間越長(zhǎng),氣道分泌物滯留越多,感染機(jī)會(huì)也就越大。吸痰不及時(shí),不嚴(yán)格無菌操作,更容易引起VAP。

1.8 呼吸機(jī)環(huán)路的影響 呼吸機(jī)環(huán)路相對(duì)密閉及潮濕的環(huán)境容易引起細(xì)菌定植,定植的細(xì)菌借助呼吸氣流、管道碰撞等因素進(jìn)入下呼吸道,導(dǎo)致VAP的發(fā)生。人工呼吸道的建立,使患者吸入的氣體未經(jīng)鼻腔加溫、濕化,所以在呼吸機(jī)環(huán)路中都配有濕化器,濕化器冷凝水流入下呼吸道被認(rèn)為是VAP可能的致病因素之一[13]。

2 預(yù)防及護(hù)理

2.1 嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員手的消毒 洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要環(huán)節(jié)[14]。因此,強(qiáng)化護(hù)士在做各項(xiàng)護(hù)理操作前后認(rèn)真洗手的觀念,在做有創(chuàng)傷性操作時(shí),除了操作前后洗手外,過程中也要用消毒液抹手,盡量減少因手而發(fā)生交叉感染。

2.2 加強(qiáng)口腔護(hù)理 口腔護(hù)理能使口腔常寄菌降至最低限度,防止過度增生,并能防止口腔黏膜干燥,提高黏膜防御能力[15]。Powers等[16]指出,口腔護(hù)理可減少口咽部細(xì)菌定植,降低VAP的發(fā)生率。根據(jù)口腔pH值選用漱口液,pH值高選用2%～3%硼酸液,pH值低選用2%碳酸氫鈉液,pH值中性則選用1%～3%雙氧水或等滲鹽水。

2.3 重視氣道管理 加強(qiáng)聲門下分泌物的引流,強(qiáng)調(diào)合理吸痰和霧化吸入。為避免氣囊壓力過低或暫時(shí)放氣時(shí),積聚在氣囊和聲門之間的分泌物沿氣囊周圍直接漏入下呼吸道,Dezfu lian等[17]提出聲門下吸引可降低VAP的發(fā)生率,Kollef[18]也指出聲門下吸引在預(yù)防VAP的發(fā)生中起重要作用。因肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加[14],因此,只有當(dāng)呼吸道分泌物增多、確實(shí)需吸痰時(shí)才吸,不主張頻繁吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,遵循先氣道后口腔的原則;分泌物黏稠時(shí),可用無菌痰液稀釋液直接注入氣管導(dǎo)管,待分泌物松動(dòng)后吸出;大部分呼吸機(jī)都有霧化功能,可在霧化罐中加入霧化液,啟動(dòng)霧化開關(guān),以稀釋分泌物,有利分泌物的排出。

2.4 安置患者合理體位 機(jī)械通氣患者的最佳體位是半坐臥位,可使胃反流、口咽部細(xì)菌定植、誤吸發(fā)生率下降,Laux等[19]指出,半坐臥位是預(yù)防VAP發(fā)生的有效措施。對(duì)無禁忌證的患者,盡早取半坐臥位,一般床頭抬高30～45°。

2.5 加強(qiáng)氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)環(huán)路管理 Sanko等[20]研究提出,加強(qiáng)呼吸機(jī)環(huán)路的管理,可以降低VAP的發(fā)生。盡管氣管導(dǎo)管內(nèi)生物膜與VAP之間的聯(lián)系尚未明確,但致病菌在生物膜中的高檢出率是實(shí)實(shí)在在的,因此強(qiáng)調(diào)定期更換和消毒管道,減少生物膜的形成,管道更換周期為7 d,頻繁更換亦可增加VAP的發(fā)生[21]。選用人工鼻比蒸氣加溫濕化器能更有效地降低VAP的發(fā)病率,而且價(jià)格比蒸氣加溫濕化器低[22]。呼吸機(jī)環(huán)路的冷凝水是細(xì)菌寄生的重要場(chǎng)所,因此管路上的積水杯應(yīng)低于患者的床平面,及時(shí)倒空積水杯,避免冷凝水倒流入肺,引起逆行感染。與常規(guī)有創(chuàng)通氣比較,通過面罩進(jìn)行無創(chuàng)通氣能有效減少醫(yī)院感染,包括VAP[23]。醫(yī)院感染科的專職人員,定期對(duì)使用中的呼吸機(jī)環(huán)路系統(tǒng)各個(gè)關(guān)鍵部位進(jìn)行感染菌監(jiān)測(cè),掌握環(huán)路系統(tǒng)污染情況及病原菌的變化,為臨床提供控制感染的資料。

2.6 做好一般護(hù)理 合理應(yīng)用抗生素,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素,慎用廣譜抗生素;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,提高患者免疫力,積極維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用免疫球蛋白、氨基酸,應(yīng)用集落細(xì)胞刺激因子,該制劑可增加外周中性粒細(xì)胞數(shù)量和功能,也可給予γ-干擾素氣道霧化等[24];盡量減少對(duì)危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn),對(duì)必須轉(zhuǎn)運(yùn)患者,做好轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估和轉(zhuǎn)運(yùn)后VAP的預(yù)防工作;有學(xué)者[18]指出,在患者條件允許的情況下,盡早進(jìn)行呼吸鍛煉,爭(zhēng)取早日脫機(jī),恢復(fù)患者正常的呼吸。

3 小 結(jié)

VAP是一類嚴(yán)重的醫(yī)院感染,是導(dǎo)致患者住院日延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加及醫(yī)院感染病死的主要原因[25]。發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素有原發(fā)疾病、上呼吸道細(xì)菌定植、胃肺逆行感染、抗生素應(yīng)用、醫(yī)護(hù)人員的手、氣管導(dǎo)管內(nèi)生物膜形成、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、呼吸機(jī)環(huán)路影響等。主要預(yù)防及護(hù)理措施包括:嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員手的消毒,加強(qiáng)口腔護(hù)理,重視氣道管理,安置患者合理體位,加強(qiáng)氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)環(huán)路管理,做好一般護(hù)理,以降低VAP發(fā)生。

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