毛欣榮

1 臨床資料

2009年我科共收治危重患者143人，其中，男89例，女54例，年齡32～88歲；急性心肌梗死15例、不穩(wěn)定型心絞痛30例，高血壓性心臟病10例，搶救心力衰竭患者92人次，病因包括冠心病、急性心肌梗死、心肌病、高血壓、肺部感染、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病等。死亡15人。

2 病情監(jiān)護(hù)

2.1 異常癥狀、體征與心電波的監(jiān)測(cè) 對(duì)心血管病患者的病情觀察，直接關(guān)系到迅速作出正確的診斷與緊急處理，其重要性自不待言，而護(hù)士如能及早發(fā)現(xiàn), 則可減少或避免病情加重，改善患者預(yù)后，從而大大降低了心血管重癥患者的死亡率。心內(nèi)科的護(hù)士除完成各種治療、護(hù)理外，要對(duì)心律失常有充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟節(jié)律、頻率的變化，并將變化的心電圖記錄下來，標(biāo)明時(shí)間，保留靜脈通道，備齊搶救藥物及儀器，盡快協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。本組有3例冠心病患者自覺心前區(qū)不適、氣促、出汗，心電圖示：竇性心律，S-T段弓背向上抬高，護(hù)士立即調(diào)大氧流量，予以舌下含服消心痛10mg，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師配合緊急處理，15min后患者自覺癥狀逐漸消失。有4例冠心病患者自覺心悸、胸悶、氣促、全身乏力，其中1例心電波示：室性心動(dòng)過速，護(hù)士即予以吸氧，建立靜脈通道遵醫(yī)囑給予利多卡因靜注，無效改為胺碘酮靜注及靜滴并強(qiáng)心、利尿治療，同時(shí)準(zhǔn)備搶救車、除顫儀，防止并發(fā)室顫，心搏驟停。經(jīng)過10min，心電波示：室性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)竇性心律，仍有頻發(fā)早博。其余3例室上性心動(dòng)過速24h內(nèi)轉(zhuǎn)竇性心律。

2.2 預(yù)見性的觀察內(nèi)容 心血管病房的患者隨時(shí)都有并發(fā)心律失常和心搏驟停的可能，即使病情穩(wěn)定時(shí)仍需嚴(yán)密觀察，如急性心肌梗死出現(xiàn)嚴(yán)重的室性早博往往是室顫的先兆；室性心動(dòng)過速為尖端扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)也常常是心室顫動(dòng)的先兆；因此，應(yīng)隨時(shí)做好一切搶救的準(zhǔn)備。

2.3 冠心病介入治療后近期并發(fā)癥的觀察

2.3.1 穿刺部位血腫、出血的觀察及護(hù)理 特別是經(jīng)股動(dòng)脈途徑手術(shù)后要嚴(yán)密觀查穿刺部位情況，包扎松緊要適度，避免髖關(guān)節(jié)彎曲，對(duì)術(shù)前已使用抗凝藥物的患者應(yīng)避免過早下床活動(dòng)[1]。

2.3.2 拔鞘綜合征的觀察及護(hù)理 PCI術(shù)后6小時(shí)應(yīng)拔除動(dòng)脈鞘管,在拔除動(dòng)脈鞘管后壓迫股動(dòng)脈時(shí), 易誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和低血壓，使冠狀動(dòng)脈血流減少。因此，在拔除鞘管時(shí)或拔管后，護(hù)士應(yīng)密切觀察心率，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓。

2.3.3 出血的觀察及護(hù)理 急性心肌梗死患者可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，致消化道出血。另外行PCI術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后拔除鞘管后均需使用抗凝藥物，其副作用易導(dǎo)致出血。消化道出血病人出血癥狀易出現(xiàn)在術(shù)后3～7天，其表現(xiàn)為嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、黑便。因此行PCI術(shù)后的病人護(hù)士需密切觀察血壓、大便及嘔吐物的顏色及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血現(xiàn)象。

3 藥物治療的監(jiān)護(hù)

3.1 觀察藥物療效 護(hù)士是藥療的直接執(zhí)行者和直接觀察者，在藥療的整個(gè)過程中都站在第一線，對(duì)危重患者藥物治療的監(jiān)護(hù)更為重要。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整心律失常藥物，并熟練掌握抗心律失常藥的濃度、劑量、用法及藥物的作用和副作用如：胺碘酮引起血管擴(kuò)張，血壓下降，應(yīng)注意血壓的波動(dòng)；用硫酸鎂、苯妥英鈉時(shí)則應(yīng)注意監(jiān)護(hù)呼吸、血壓、心率變化。

3.2 嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù) 使用藥物轉(zhuǎn)律時(shí)必須心電嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，邊推注藥物邊觀察，如轉(zhuǎn)律成功立即停止推注，以免引起心跳突然停止或房室傳導(dǎo)阻滯。

3.3 血管活性藥理想的給藥方法是微量泵輸入，如為輸液器點(diǎn)滴則應(yīng)嚴(yán)密觀察輸入速度，并告知患者一定不要隨意調(diào)節(jié)輸液速度，同時(shí)應(yīng)用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓如：硝普鈉、多巴胺、阿拉明，當(dāng)血壓發(fā)生變化時(shí)應(yīng)立即查看輸入的管子是否脫出或扭曲等，藥物即將完時(shí)應(yīng)配制好備用，以免中斷引起血壓波動(dòng)。特別在使用硝普鈉時(shí)，除監(jiān)測(cè)血壓外，同時(shí)還須監(jiān)測(cè)心率、脈搏及尿量等情況。長期或大劑量使用，特別在腎功能衰竭病人，可能引起硫氰化物貯蓄，若出現(xiàn)肌無力、納差、惡心、肌肉痙攣、精神不振等癥狀，應(yīng)考慮是否血中硫氰酸鹽濃度過高引起中毒，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4 心理護(hù)理

4.1 重癥患者往往感到恐懼,焦慮,護(hù)理人員要熱情?耐心?細(xì)致地給病人講解,使患者有一種安全感,從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[2]，要以沉著的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)贏得患者信賴，消除患者的思想顧慮和恐懼心理，使患者能夠正確地對(duì)待疾病配合治療，安靜休息，同時(shí)做好患者家屬的工作，減少探視人員與縮短探視時(shí)間，以減少外界家庭或工作上帶來的情緒因素。

4.2 也有些患者并沒有認(rèn)識(shí)到疾病的危險(xiǎn)性，不配合護(hù)理工作,譬如說:拒絕吸氧心電監(jiān)護(hù),隨意下床大小便,飲食不節(jié)制,自行調(diào)輸液滴速等等,對(duì)于這類患者要以柔和方式告訴他配合護(hù)理工作的重要性以及不配合護(hù)理工作可能引起的不良后果,但是一定不能使患者從一個(gè)極端走入另一個(gè)極端,以達(dá)到配合護(hù)理工作目的為準(zhǔn)。

5 一般護(hù)理

5.1 飲食護(hù)理 危重心血管病患者在飲食上強(qiáng)調(diào)低熱量少食多餐,以減輕心臟負(fù)擔(dān);高熱量飲食可促進(jìn)新陳代謝,增加心臟耗氧量,如進(jìn)食過量,膈肌上升,影響心臟功能,導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)過重,誘發(fā)心衰,心律失常而猝死,飲食多以低脂,低鹽,低膽固醇,易消化的清淡食物為宜,防止腹脹,保持大便通暢,避免進(jìn)食刺激性食物。

5.2 排便的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)關(guān)心患者使其盡快適應(yīng)病房環(huán)境，養(yǎng)成床上或床邊排便的習(xí)慣，切忌排便過度用力，因屏氣可增加心臟負(fù)荷，心肌耗氧量增加，甚至誘發(fā)心律失常，對(duì)便秘者可腹部做順時(shí)鐘按摩，必要時(shí)可給予開塞露，對(duì)沒有腹瀉的病人常規(guī)給予適量緩瀉劑如：大黃蘇打。

6 安全管理

6.1 保證各種急救藥品、物品完好、隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

6.2 防止墜床 對(duì)煩躁病人應(yīng)加床欄，并根據(jù)病情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束，防止墜床的發(fā)生。

6.3 外出檢查全程陪同 護(hù)士將在轉(zhuǎn)運(yùn)及檢查過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素提前進(jìn)行預(yù)見性評(píng)估，并告知家屬，同時(shí)做好充分準(zhǔn)備，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)病人的評(píng)估，急救物品及藥品的準(zhǔn)備，途中、檢查中的病情監(jiān)測(cè)，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

6.4 防止意外拔管 煩躁及意識(shí)不清的病人要加強(qiáng)巡視，必要時(shí)可適當(dāng)約束，防止各種管道的意外拔出，如：留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管及PCI術(shù)后動(dòng)脈留置的鞘管等。

7 認(rèn)真做好記錄

護(hù)理文件是護(hù)理過程的原始記錄，為客觀病歷，和其他病歷一樣具有相當(dāng)重要的地位。完善的護(hù)理記錄一方面保護(hù)護(hù)士，另一方面也是保護(hù)病人合法權(quán)益的依據(jù)，遵循客觀，準(zhǔn)確，及時(shí)，看到什么寫什么，做了什么寫什么的原則。特別對(duì)于危重病人的護(hù)理記錄，在書寫時(shí)更應(yīng)該加倍重視，不但要及時(shí)、客觀，而且還要和醫(yī)生書寫的病歷保持一致性。在一些醫(yī)療糾紛的實(shí)際處理過程中，護(hù)理記錄如存在很多缺陷，往往導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。

[1]李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001.1-144.

[2]尤黎明,等.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:169-170.