和朝平 羅飛 劉彥強 陳劍敏 李巍

本研究對64例超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺術(shù)患者的術(shù)中穿刺部位腎血流變化進行實時觀察分析，以求減少和避免術(shù)后重度并發(fā)癥發(fā)生的可能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組64例均為我院住院患者，2006年5月～2007年4月，男性19例，女性45例。年齡7～66歲，平均24.45歲，其中：病程最長者12年。全部患者術(shù)前適應(yīng)癥由腎內(nèi)科醫(yī)師嚴格把關(guān)。

1.2 儀器 采用美國GE公司Logiq-9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz及與之相匹配的穿刺引導架。自動活檢裝置選擇美國Bard公司DuaLoK全自動復用型槍，選擇22mm射程,活檢針為18G Tru-cut。

1.3 操作方法 患者取俯臥位，腰部腹下墊一硬枕，雙肩平放于床上，消毒前常規(guī)超聲掃查雙腎，側(cè)重觀察腎下極實質(zhì)部的長、寬、厚度及彩色血流情況。本組全部選擇右腎下極為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導下定位，2%利多卡因局部麻醉，用針尖經(jīng)皮切小口。活檢針在超聲實時及引導線監(jiān)視下，全程顯示針道，經(jīng)皮、皮下組織、腰部肌肉等直達腎被膜表面，啟動彩色血流顯示，囑患者適度呼吸及屏氣，迅速取材退針，退針后，繼續(xù)觀察針道及腎周有無異常，完成2～3針取材，術(shù)后24小時平臥。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)針道部位彩色血流束增多、增粗及直通腎被膜，停止操作，間隔10秒后重復觀察，直至針道部位異常血流束消失，同時觀察腎周有無異?；芈?。

2 結(jié)果

2.1 穿刺針數(shù) 原則上每例取材3針，結(jié)果3針取材者58例，2針取材者2例，每針均達到標本檢查要求，成功率為100%。

2.2 穿刺過程 54例全過程順利，無異常發(fā)現(xiàn)。6例術(shù)中針道局部彩色血流異常，多見單支紅色細束狀血流直通腎被膜處，1例發(fā)生于第一針后，3例發(fā)生于第二針后，2例發(fā)生于第三針后，前4例隨即實時追蹤監(jiān)測，記錄異常血流持續(xù)時間及觀察腎周有無液性暗區(qū)，確定是否繼續(xù)操作，其中，2例1分鐘內(nèi)異常血流消失，腎被膜下無明顯異常，改變角度后繼續(xù)操作，隨時觀察無異常發(fā)生，2例因腎周少量積液停止操作。發(fā)生腎周積液3例，均為少量，2例持續(xù)1～2分鐘內(nèi)異常血流消失，腎周僅見窄帶樣無回聲暗區(qū)，范圍局限，最大厚度5～7mm，1例異常血流3分鐘內(nèi)完全消失，腎周無回聲暗區(qū)最大厚度13mm，局限于右腎中下極。所有異常病例全部進行術(shù)后追蹤觀察，最少1次，最多3次，最長1例腎周局限性低回聲暗區(qū)7天后完全消失，部分患者感腰背部輕度酸脹，無其它陽性體征。

2.3 穿刺后并發(fā)癥 輕微血尿14例占22%，其中一過性肉眼血尿3例，鏡下血尿11例，臨床無特殊處理。局限性腎周少量積液3例占4.6%。無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺術(shù)已是目前腎內(nèi)科診斷各種組織類型腎臟疾病病理取材的惟一方法[1]，常規(guī)超聲引導下的經(jīng)皮腎穿刺術(shù)因其方法簡捷、直觀，臨床應(yīng)用已較廣泛，我院近幾年也相繼完成數(shù)百例，但作為一種有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥時有發(fā)生，主要為血尿[2]，其次為腎周積液，為減少及減輕并發(fā)癥，選擇超聲引導下的彩色血流實時觀察，可做到：1.術(shù)前直觀了解腎下極血流分部情況，有效選擇進針途徑；2.術(shù)中避開相對粗大血管及觀察有無血管損傷，一旦發(fā)現(xiàn)彩色血流束直通腎被膜，可及時阻止現(xiàn)場操作；3.術(shù)后有針對性的追蹤觀察，可指導臨床對并發(fā)癥的處理，最多1例腎周局限性低回聲暗區(qū)隔日追蹤觀察3次，7天后液體完全吸收，臨床無特殊處理。本組6例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)針道局部彩色血流異常，及時給予干預，有效地避免了重度并發(fā)癥的發(fā)生。

選擇實時條件下的彩色血流觀察，要注意觀察的時段，操作過程中，進針前要根據(jù)腎下極血管的分布調(diào)整最佳引導線，進針后取消彩色血流顯示，實時觀察進針深度，直到顯示針尖達到腎周圍脂肪囊筋膜時，啟動彩色血流，根據(jù)血流分布情況再囑患者適度屏氣，適宜后，迅速激發(fā)活檢槍且立即拔針，進針間隔期間，超聲引導者繼續(xù)觀察局部彩色血流情況，隨時指導下一步的操作。

既便應(yīng)用彩色血流實時完成超聲引導下的經(jīng)皮腎穿刺術(shù)，難免還是發(fā)生了術(shù)后輕微血尿和術(shù)中針道內(nèi)異常血流，造成局部腎周微量積液，但出血量明顯減少,出血發(fā)生率幾乎可忽略不計，文獻報道腎周小血腫發(fā)生十分普遍，經(jīng)CT檢查證實其發(fā)生率高達48%～85%[3]，本組僅占4.6%，與超聲報道的14.3%[4]也有顯著差異。術(shù)后血尿的發(fā)生雖然術(shù)中應(yīng)用實時彩超不易監(jiān)測，但有針對性的避開腎內(nèi)相對粗大血管和遠離腎竇，同時，操作中針道與腎表面要趨于垂直，都可明顯降低其發(fā)生率和嚴重程度。

總上所述，為確保穿刺成功，且減少并發(fā)癥發(fā)生，嚴格掌握術(shù)前適應(yīng)癥及把握超聲引導下的各個環(huán)節(jié)，即有利于該技術(shù)的全面開展。

[1] 余英豪.腎穿刺活檢病理檢查的規(guī)范化[J].診斷病理學雜志.2006,12(13):404-406.

[2] 董寶瑋,朱世亮,劉英.臨床介入性超聲學[M].北京:中國科學技術(shù)出版社,1990:226-2283.

[3] 邱秉勝.超聲引導下腎臟活檢穿刺313例并發(fā)癥分析[J].貴州醫(yī)藥,2003,27(11):1033.

[4] 陳挺.超聲引導下腎穿刺活檢的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2005,5(7):68.