王乃柱 夏化文

自2005年4月至2010年5月，我院采用四線三步三維后顱窩血腫快速定位法定位后顱窩血腫，微創(chuàng)軟通道穿刺引流，治療高血壓小腦出血患者19例，分析如下：

對(duì)象與方法

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例患者，男14例，女5例；年齡51～76歲，平均63.5歲。既往有明確高血壓病史15例，病史不詳4例，既往有其他部位腦出血病史2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)格斯哥昏迷評(píng)分3～5分2例，6～8分8例，9～15分7例。發(fā)病初始均有頭痛、頭暈、嘔吐，其中出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)5例，意識(shí)障礙12例，復(fù)視眼震4例，構(gòu)音障礙1例，頸抵抗6例。就診時(shí)血壓均有升高，血壓在150～230/90～150mmHg之間。

1.3 影像學(xué) 本組患者全部經(jīng)頭顱CT檢查，顯示小腦橢圓型或斑片狀高密度影，可見(jiàn)占位效應(yīng)，第四腦室受壓變形或幕上梗阻性腦積水。其中一側(cè)半球6例，一側(cè)半球加蚓部2例，一側(cè)半球合并腦室內(nèi)血腫，腦積水9例。出血量根據(jù)多田公式計(jì)算：出血量(ml)＝長(zhǎng)徑(cm)×寬徑(cm)×血腫層面數(shù)(cm)×π/6。半球出血量10～15ml1例，15～20ml8例，20～30ml7例，大于30ml3例，腦室內(nèi)有血腫者，未予估量。

1.4 均采用四線三步后顱窩血腫快速定位法定位后顱窩血腫，微創(chuàng)軟通道穿刺引流治療，術(shù)后處理參照《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南》［1］進(jìn)行。

1.5 定位方法為四線三步后顱窩血腫快速定位法：具體方法如下：

第一步：先在體表用龍膽紫標(biāo)記出，正中矢狀線和橫竇體表投影(枕外粗隆至乳突根部的連線)。在患側(cè)枕鱗部中點(diǎn)做正中矢狀線的平行線(第一線)，在橫竇下方約1.5厘米處做橫竇投影的平行線(第二線)，兩線交點(diǎn)為初步定位點(diǎn)，以龍膽紫做標(biāo)記。此步驟在備皮完畢后即可立即完成。

第二步：患者出血側(cè)在上，側(cè)臥于CT檢查床上，標(biāo)志點(diǎn)放置金屬標(biāo)志物，以EM基線(第三線)做CT掃描，層厚5毫米，一般7至8層即可包括全部小腦。根據(jù)標(biāo)志物與血腫中心關(guān)系，上下左右微調(diào)標(biāo)記，定位穿刺點(diǎn)，使穿刺點(diǎn)位于EM線血腫最大第三步：在CT掃描圖像上，經(jīng)血腫中心點(diǎn)，向擬定穿刺點(diǎn)做虛擬連線(第四線)，作為穿刺徑路，測(cè)量穿刺點(diǎn)與血腫中心距離測(cè)量，指示進(jìn)管深度。并測(cè)量第四線與正中矢狀面的夾角，指示實(shí)際穿刺時(shí)的穿刺方向。

經(jīng)此三步即可完成血腫中心與穿刺點(diǎn)的三維立體定位?？梢园闯Ｒ?guī)行錐顱血腫引流手術(shù)。

結(jié)果

本組病例共19人，其中14例一次穿刺成功，CT顯示引流管位置滿意。3例穿刺后位于血腫邊緣。其中2例是因?yàn)檎眵[部角度傾斜或患者頸強(qiáng)直，嚴(yán)格按照EM線平面穿刺困難。重新穿刺調(diào)整患者體位，嚴(yán)格按照定位方法指示徑路穿刺置管成功。1例患者躁動(dòng)，穿刺過(guò)程中體位發(fā)生變動(dòng)，穿刺未能一次完成，給患者鎮(zhèn)靜處理后重新調(diào)整體位，穿刺順利完成。另9例合并腦室內(nèi)血腫腦積水患者中，7例同時(shí)行腦室外引流術(shù)。3例血腫引流后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血腫未見(jiàn)明顯縮小或有增大，患者癥狀無(wú)明顯改善，考慮有再出血，改行枕下開(kāi)顱清除血腫。

討論

小腦位居后顱凹、其上面借小腦幕與大腦枕葉相隔，故空間狹小，它以三對(duì)腳與脊髓、前庭神經(jīng)、腦干、大腦毗鄰關(guān)系密切，構(gòu)成復(fù)雜的生理、病理基礎(chǔ)。高血壓小腦出血占高血壓腦出血的10%[1]，而出血后破入腦室的發(fā)生率近20%[2]。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，出血后臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，以突然枕部劇烈頭痛，眩暈、頻繁嘔吐，平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)，輕者可無(wú)意識(shí)障礙。但隨著出血量增多，病情進(jìn)展迅速，可伴有吞咽困難等后組顱神經(jīng)損害。它的出血除損害小腦平衡功能以外，對(duì)腦干生命中樞還構(gòu)成嚴(yán)重威脅。顱內(nèi)壓急劇升高，很快昏迷，呼吸表淺不規(guī)則，瞳孔散大，F(xiàn)MH形成而突然死亡，一旦合并血腫破入四腦室，梗阻性腦積水形成則病情進(jìn)展更為迅速，F(xiàn)MH形成更早，突然死亡幾率更大。

高血壓小腦出血的手術(shù)治療效果，較其他部位(如基底節(jié)區(qū))出血的要好，因此手術(shù)適應(yīng)證則要應(yīng)相對(duì)放寬。年齡大，一般狀況差及有嚴(yán)重的并發(fā)癥，不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，甚至一些有呼吸衰竭病人，只要及早手術(shù)，減壓徹底，仍有搶救機(jī)會(huì)[3]。后顱窩血腫量大于10毫升，或單個(gè)CT層面血腫直徑＞3 cm，或者出現(xiàn)病情惡化伴腦室梗阻征象時(shí)就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

枕下開(kāi)顱清除血腫是常規(guī)手術(shù)治療，通常同時(shí)行腦室引流術(shù)。該手術(shù)要在全麻下進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)入路復(fù)雜，從開(kāi)始手術(shù)，到有效清除血腫減壓需要時(shí)間長(zhǎng)，部分患者在無(wú)法得到有效減壓前，即發(fā)生腦疝死亡，由于手術(shù)時(shí)死亡，在目前條件下，糾紛發(fā)生幾率大，且處理困難。而且手術(shù)成功者由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后遺留顱骨缺損，患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量亦較差。

微創(chuàng)血腫引流術(shù)，在大腦半球出血的治療中取得良好療效，該手術(shù)在局麻下進(jìn)行，具有術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，可快速有效減壓，手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。其效果取決于血腫引流率。而血腫引流率主要決定于引流管在血腫中的位置[4]。本術(shù)式在后顱窩血腫治療中的應(yīng)用，近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)部分專科醫(yī)院開(kāi)始開(kāi)展，但報(bào)道較少。我們分析主要原因是：1)后顱窩空間小，相對(duì)大腦半球出血血腫量小，CT掃描層面少，重要結(jié)構(gòu)多，血腫定位及穿刺徑路選擇困難。2)肌肉厚實(shí)，鉆孔時(shí)手感差。3)枕骨鱗部?jī)A斜，穿刺方向不容易控制。4)操作空間小，不容易施力。5)內(nèi)側(cè)緊臨腦干，深度稍失誤，后果不堪設(shè)想。6)后顱窩空間小，腦水腫后仍難以控制對(duì)腦干壓迫。而血腫及穿刺點(diǎn)的精確定位，決定了引流管徑路和穿刺成功后引流管位置，是血腫引流率高低，引流手術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素。

本研究主要解決后顱窩血腫的精確快速定位問(wèn)題。本定位法手術(shù)成功率100%，一次成功率74%，4例為一次完成患者，均為具體操作原因所致，而非定位誤差。故本定位方法精確可靠。我們總結(jié)本定位方法優(yōu)點(diǎn)如下：

1)第一步利用前人經(jīng)驗(yàn)，方遍快速的進(jìn)行初步定位，為CT掃描做指示，方便第二步CT掃描定位。

2)第二步利用EM基線做CT掃描，小腦可以顯示更多層面，在此基礎(chǔ)上對(duì)穿刺點(diǎn)微調(diào)，對(duì)血腫定位更精確。

3)穿刺徑路平行于EM基線平面，穿刺時(shí)有明確的體外骨性標(biāo)志參照，并穿刺徑路與正中矢狀面夾角一進(jìn)行預(yù)測(cè)量，角度精確，保證穿刺徑路不易出現(xiàn)偏差。

4)定位準(zhǔn)確，定位完畢，不必再轉(zhuǎn)變體位，即可進(jìn)行手術(shù)操作，大大減少對(duì)病人的干擾，節(jié)省手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間。

5)本法定位，微創(chuàng)血腫引流手術(shù)效果確切，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，尤其是術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，血腫有效減壓完成快，是后顱窩血腫的可靠治療手段。

6)即使活動(dòng)性出血，引流手術(shù)無(wú)法止血，因?yàn)橄绕谶M(jìn)行的引流手術(shù)，對(duì)血腫部分引流，有效減輕血腫對(duì)腦干壓迫，使病情惡化進(jìn)程大大減緩，為后期開(kāi)顱手術(shù)，贏得寶貴時(shí)間。

[1]胡長(zhǎng)林.呂涌濤.李志超主編.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].第1版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2003.129.

[2]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社.2000.360-361.

[3]方阿琴.高血壓小腦出血破入腦室系統(tǒng)47例外科治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué).2008.2(6)：42-42.

[4]Morgan T.Zuccarello M.Narayan R.and et al.Preliminary findings of the minimally-invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation(MISTLE)clinical trial.Acta Neurochir Suppl 2008：105：147-51.