張寶南 魏治鵬

惡性小腸梗阻是中晚期惡性腫瘤患者中的常見合并癥，患者主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便，腹部可見胃腸蠕動(dòng)波，目前我們臨床上大多為不全性的小腸梗阻。長期的小腸梗阻除了會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂外，還會(huì)引起腸壞死，腸穿孔，甚至腹腔感染直接導(dǎo)致患者死亡。引起小腸梗阻原因很多，大多由于胃腸道以及婦科惡性腫瘤患者引起的腹腔轉(zhuǎn)移以及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起。由于小腸細(xì)長、分布范圍相對(duì)集中，形態(tài)柔軟，再由于患者大多行腹部手術(shù)，易發(fā)生腸粘連，再由于患者腹腔內(nèi)腫瘤，容易累及腸管而出現(xiàn)腸管變窄、受壓并最終導(dǎo)致小腸梗阻[1-2]。由于患者大多為腫瘤晚期，不具有再次手術(shù)治療的條件，傳統(tǒng)保守治療是首選方法，胃腸減壓并禁食是腸梗阻的基本治療方法，但對(duì)小腸深部的潴留物無法引流，因此傳統(tǒng)的胃腸減壓對(duì)小腸梗阻是沒有效果的，并且患者對(duì)禁食往往不愿接受[2-3]。因此我們采用了日本Create Medic公司生產(chǎn)的CLINY鼻腸減壓套管(圖1)治療小腸梗阻，通過幽門直接將導(dǎo)管送入到小腸, 吸引出小腸內(nèi)容物，在不嚴(yán)格禁食的情況下，其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共14例患者，其中男性4例, 女性10例,年齡38～72歲。均有惡性腫瘤病史,有手術(shù)病史12例，無手術(shù)病史2例，胃腸道腫瘤10例，婦科腫瘤2例，呼吸道腫瘤2例，臨床上均有腹痛、腹脹、嘔吐、無排便等癥狀,3例病人肛門完全停止排氣，11例病人仍有部分排氣，8例患者可見胃腸型，腹部平片以及腹部CT等診斷為小腸梗阻(圖2)，其中有5例明顯可見腹部腫瘤。

圖1 CLINY鼻腸減壓管

圖2 腹部立位片示小腸管擴(kuò)張，多個(gè)氣液平。

1.2 治療方法 所有患者常規(guī)給予抗感染、補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,給予胃腸外營養(yǎng),并采用日本Create Medic公司生產(chǎn)的CLINY鼻腸減壓管套件，導(dǎo)管前端有三個(gè)腔兩個(gè)氣囊及兩排多個(gè)引流側(cè)孔，并有前端孔，最前段有六顆排列的硫酸鋇珠，術(shù)前導(dǎo)管導(dǎo)絲均用蒸餾水沖洗，術(shù)前將導(dǎo)絲插入至鼻腸減壓管的前端,導(dǎo)絲不要外露，尾端固定好，患者右側(cè)臥位于DSA床上，經(jīng)鼻孔徐徐插入內(nèi)有導(dǎo)絲的鼻腸減壓管，在DSA透視下通過變換患者體位經(jīng)鼻腔、鼻咽、食管進(jìn)入胃內(nèi)，經(jīng)尾端造影管注入造影劑判斷幽門位置，變換體位，將導(dǎo)管頭端朝向幽門并徐徐插入，造影證實(shí)越過幽門后，繼續(xù)插入直至越過十二指腸屈氏韌帶，拔出導(dǎo)絲，向?qū)Ч芮澳覂?nèi)注入滅菌蒸餾水15ml充盈前囊，導(dǎo)管尾端不固定并外接負(fù)壓吸引球，導(dǎo)管插入后密切觀察患者腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀變化以及其他不適癥狀，每日記錄導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)深度以及引流液量，術(shù)后患者可以進(jìn)少許流質(zhì)，術(shù)后1周左右拍攝立臥位腹部平片了解腸腔內(nèi)氣液平及腸管擴(kuò)張度并與術(shù)前對(duì)比(圖3)，并給予小腸造影，造影時(shí)抽癟前囊, 注入空氣充盈后囊，經(jīng)管腔注入造影劑判斷梗阻位置，為下一步治療做準(zhǔn)備。術(shù)后建議動(dòng)脈內(nèi)注入抗癌藥物，控制腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 全部病例鼻腸減壓管均順利插入幽門并在十二指腸屈氏韌帶附近位置，絕大多數(shù)越過十二指腸屈氏韌帶。操作時(shí)間15～40min, 平均25min。術(shù)中患者除了有惡心、嘔吐以外無特殊不適，并均能耐受，經(jīng)導(dǎo)管減壓后1.5d～5d(平均約2.4d)后患者腹痛腹脹癥狀緩解，所有患者均有效，緩解率100%，其中有2例置管后癥狀全部消失，封管72小時(shí)后無腸梗阻癥狀出現(xiàn)，拔除導(dǎo)管出院，2例患者經(jīng)小腸造影見結(jié)腸占位梗阻，給予放置結(jié)腸支架后拔除導(dǎo)管，有2例患者堅(jiān)決要求拔除引流管，5例患者均長期留置導(dǎo)管，術(shù)后所有患者均行動(dòng)脈灌注化療3～5次。所有患者在插管過程中均未出現(xiàn)消化道出血、穿孔等與操作相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2 14例患者均行經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)治療，主要以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，其中有3例在口服后出現(xiàn)輕度腹脹，經(jīng)適當(dāng)減少口服劑量后腹脹消失；所有患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)期間均未出現(xiàn)腹膜刺激體征，治療2周后患者血白蛋白、前白蛋白及體重均未發(fā)生明顯變化。術(shù)前、術(shù)后自我評(píng)價(jià)精神狀況、生存質(zhì)量均有提高。

2.3 14例患者鼻腸減壓管插入深度1.8～3.2m(平均約2.3m)。術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)引流出600～1200ml，第二個(gè)24小時(shí)引流出350～650ml，第三個(gè)24小時(shí)引流出150～600ml。

2.4 術(shù)后一周所有患者的腹圍均較術(shù)前有下降，下降率100%，腹部腸鳴音次數(shù)以及胃腸型較術(shù)前均有下降，下降率100%，術(shù)前平均7～10次/分，術(shù)后1～3次/分，術(shù)前腸型1～9次/小時(shí)，術(shù)后0-1次/小時(shí)。

2.5 術(shù)后7d～10天行鼻腸管造影，14例中見十二指腸段3例，空腸段梗阻5例，回腸段梗阻4例，結(jié)腸段梗阻2例。

3 討論

小腸梗阻在中、晚期惡性腫瘤患者中是常見合并癥，尤其是胃腸道腫瘤以及盆腔腫瘤的晚期患者在病程中或多或少的會(huì)出現(xiàn)小腸梗阻，由于小腸的特殊解剖結(jié)構(gòu)容易引起小腸梗阻，長期的小腸梗阻會(huì)造成近端腸管內(nèi)容物潴留,引起腸管膨脹和壓力升高，并引起小腸粘膜水腫,這樣的結(jié)果進(jìn)一步加重了小腸的血運(yùn)障礙,缺血、缺氧,并最終導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔等，同時(shí)長期的梗阻引起患者腹壓升高，腹脹難受，更主要的是引起患者少尿、無尿。因此其治療的關(guān)鍵是降低腸腔內(nèi)壓力，有效地引流出腸內(nèi)容物，恢復(fù)腸壁的血運(yùn)循環(huán)[2]。我們采用了日本CLINY鼻腸減壓管，其結(jié)構(gòu)為三腔二囊，其前端有前后雙氣囊，插管到十二指腸后充盈前氣囊，在腸蠕動(dòng)的推動(dòng)下可將導(dǎo)管向小腸遠(yuǎn)端推進(jìn)，直至到達(dá)梗阻小腸處后停止移動(dòng)。在導(dǎo)管向前推進(jìn)的過程中其前端多個(gè)側(cè)孔可對(duì)擴(kuò)張小腸進(jìn)行全程減壓、引流，達(dá)到了緩解腸梗阻的目的。我們?cè)谥委熯^程中,并不要求患者嚴(yán)格禁食,采用了流質(zhì)和半流質(zhì),這樣可以在鼻腸減壓管的保護(hù)下滿足患者的營養(yǎng)需求,維持水電解質(zhì)的平衡,同樣可以滿足患者進(jìn)食的強(qiáng)力的心理需求。鼻腸減壓管插入的整個(gè)手術(shù)操作過程相比是簡(jiǎn)單的, 導(dǎo)管能否通過幽門是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵,在我們整個(gè)手術(shù)中盡量把導(dǎo)管插入并跨越十二指腸屈氏韌帶進(jìn)入空腸[4-6]。且一般在術(shù)后一周引流管位置相對(duì)固定，導(dǎo)管停止向深部運(yùn)行，這時(shí)可以通過導(dǎo)管向小腸內(nèi)注入造影劑進(jìn)行小腸造影判斷梗阻原因,我們14例患者中有12例具有陽性體征，其中有5例經(jīng)引流管造影判斷為結(jié)腸梗阻，其余均為空腸或者是回腸梗阻。當(dāng)然我們的治療相對(duì)于腫瘤來講畢竟是一種姑息性療法，最根本的是控制腫瘤，隨著時(shí)間的延長,腫瘤進(jìn)一步增長,將使得引流更加困難,癥狀得不到緩解，因此必須對(duì)引起梗阻的原因及腫瘤本身進(jìn)行治療, 可以給予局部的化療、外照射、手術(shù)以及靶向治療等。我們所收入的14個(gè)病例均為惡性腫瘤患者,術(shù)后均行低劑量抗癌藥物的動(dòng)脈介入治療,其目的主要是進(jìn)一步控制腫瘤的生長,延緩疾病的發(fā)展。

總之，CLINY鼻腸減壓管對(duì)惡性小腸梗阻時(shí)有引流、減壓、輔助診斷等作用，大大改善了患者癥狀，延緩了疾病的發(fā)展，值得臨床應(yīng)用。

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