張霞 曹艷君 張紅雨 仇寶華 王立強(qiáng) 吳志國(guó) 耿麗穎

冠狀動(dòng)脈介入治療是挽救急性心肌梗死患者生命的重要手段，但術(shù)后仍存在支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，雖然聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治療可降低上述風(fēng)險(xiǎn)，但該方案并不能完全阻止上述不良事件的發(fā)生[1]。國(guó)外的一些研究[2]顯示他汀類藥物可以降低PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生率，但國(guó)內(nèi)對(duì)辛伐他汀在PCI治療中的臨床應(yīng)用相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在觀察PCI術(shù)前短期高劑量辛伐他汀的強(qiáng)化預(yù)處理對(duì)老年急性心肌梗死患者行PCI時(shí)導(dǎo)致的心肌損傷及炎癥反應(yīng)的干預(yù)作用及安全性問題。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2009年2月～8月收治的成功行PCI手術(shù)的急性心肌梗死患者116例，均符合心血管治療指南和建議對(duì)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入院病人入院前4周均未應(yīng)用調(diào)脂治療，發(fā)病后7天內(nèi)行PCI者。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組共60例，年齡61～76(66.5±7.3)歲，對(duì)照組56例，年齡61～74(64.8±6.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌酶尚未回將至正常水平的AMI病人；②轉(zhuǎn)氨酶升高、活動(dòng)性肝病、有其他肝臟或肌病病史；③嚴(yán)重心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)＜30%)；④腎功能不全失代償期；⑤冠脈造影術(shù)后需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或造影術(shù)后僅需要口服藥物治療者；⑥對(duì)他汀類藥物過敏、并發(fā)感染性疾病、高熱、腫瘤、應(yīng)用免疫抑制劑藥物治療者。

1.2 方法 本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照分組方法。實(shí)驗(yàn)組于PCI前2小時(shí)頓服辛伐他汀80mg，對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組術(shù)后均口服辛伐他汀40mg/qd(實(shí)驗(yàn)用藥由默沙東制藥公司提供，商品名舒降之)。兩組患者術(shù)前均常規(guī)口服阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類及β受體阻斷劑等，術(shù)前均再次口服300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷。PCI應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的C型臂心血管造影機(jī)，以右股動(dòng)脈為穿刺徑路，行冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療。

1.3 觀察指標(biāo) PCI術(shù)前和術(shù)后8小時(shí)、24小時(shí)抽取靜脈血，免疫抑制法檢測(cè)肌酸肌酶同工酶(CK-MB)質(zhì)量濃度、電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血漿超敏肌鈣蛋白(TNT-HSST)濃度；酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunoadsordent assay,ELISA)在DigiScanSA1000全自動(dòng)酶標(biāo)儀上進(jìn)行測(cè)試超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。并監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶(ALT/GGT)。隨訪術(shù)后30d內(nèi)的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events,MACE,包括死亡、心肌再梗死、梗死后心絞痛、中風(fēng)、再次冠狀動(dòng)脈介入治療、再次冠心病住院治療)的發(fā)生率。觀察藥物不良反應(yīng)包括肝功能損害、橫紋肌溶解等

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)(雙側(cè))，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較見表1 2組各項(xiàng)參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。兩組的冠狀動(dòng)脈基本情況無(wú)顯著性差異，PCI治療的成功率兩組無(wú)顯著性差異，兩組的介入即刻成功率均為100%。

2.2 心肌損傷標(biāo)志物及炎性反應(yīng)標(biāo)志物 實(shí)驗(yàn)組CKMB、TNT-HSST和Hs-CRP水平較對(duì)照組顯著降低，(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

2.3 主要心臟不良事件 2組30d內(nèi)的死亡率、再次血運(yùn)重建比率均為0%，所以MACE發(fā)生率的差別主要在于圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組的發(fā)生率為4.0%，對(duì)照組為18.1%，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.044)。

2.4 藥物不良反應(yīng)觀察 兩組患者服藥后各有1例出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)(轉(zhuǎn)氨酶ALT/GGT升高，但均未超過正常值3倍)，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。停藥后未用藥物治療，轉(zhuǎn)氨酶在2周內(nèi)恢復(fù)正常水平。兩組患者均無(wú)肌痛的發(fā)生。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線資料比較(例，±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線資料比較(例，±s)

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表2 2組患者CK-MB、TNT-HSST和Hs-CRP變化情況比較

3 討論

老年AIM患者冠狀動(dòng)脈病變往往存在彌漫性長(zhǎng)病變、多支多處病變等，故PCI術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。研究表明[3]PCI手術(shù)過程中通過球囊對(duì)狹窄的冠狀動(dòng)脈血管進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張，損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，吸引中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的聚集，從而使這些免疫活性細(xì)胞激活，導(dǎo)致hs-CRP等炎癥因子的釋放，并使部分患者術(shù)后出現(xiàn)心肌標(biāo)志物升高，且二者與PCI術(shù)后MACE的發(fā)生有關(guān)[4-5]。研究表明[6]短期的負(fù)荷劑量他汀類藥物治療并不能起到顯著的降血脂作用，也不能起到穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊的作用，但心血管事件的發(fā)生率已明顯的減少。ARMYDA系列研究顯示，PCI前短期他汀類藥物可降低PCI術(shù)后MACE發(fā)生率，改善預(yù)后[7-8]。本研究結(jié)果顯示，2組PCI術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物雖都有升高，但辛伐他汀負(fù)荷劑量實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24小時(shí)CK-MB、TNT-HSST、hs-CRP均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，MACE實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率低于對(duì)照組(4.0%vs18.1%，P＝0.044)，表明PCI前辛伐他汀負(fù)荷劑量發(fā)揮了減少管腔狹窄、穩(wěn)定斑塊、抗血栓形成、抑制炎癥等調(diào)脂之外的多效性，從而減少PCI術(shù)中心肌酶的釋放，這可能與PCI術(shù)中遠(yuǎn)端血管微栓塞、血小板聚集和細(xì)胞黏附的減少相關(guān)。并對(duì)老年急性心肌梗死產(chǎn)生保護(hù)血管內(nèi)皮、抗心肌缺血的作用，降低PCI術(shù)中心肌損傷即炎癥反應(yīng)，從而顯著降低圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率。

本研究選取的對(duì)象為國(guó)人，結(jié)果顯示PCI前短期應(yīng)用負(fù)荷劑量辛伐他汀，肝臟損害、肌肉損害的不良反應(yīng)未見增加，患者可以完全耐受，辛伐他汀安全性好，是一種有效的提高老年AMI患者PCI效果的方法。

總之，本研究顯示PCI前應(yīng)用負(fù)荷劑量辛伐他汀可以明顯改善老年急性心肌梗死的臨床預(yù)后，不足之處是樣本量偏小，有待于大規(guī)模前瞻性研究的支持。

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