葉群林 田勁 余政

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的原因，是高血壓伴腦小動(dòng)脈瘤，血壓驟升使動(dòng)脈破裂所致[1]，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，殘死率居腦出血性疾病的首位。外科手術(shù)清除血腫后遺癥較多，創(chuàng)面大，病死病殘率高，內(nèi)科藥物治療效果不佳。超早期手術(shù)能及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織壓迫，促使神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病殘率，我科采取CT定位微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)治療高血壓腦出血200例，取得較好療效，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科從2000年開始實(shí)施高血壓腦出血CT定位微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)，2009年5月～2010年6月我科收治的高血壓腦出血約300例，選其中200例進(jìn)行微創(chuàng)穿刺術(shù)的病人為研究對(duì)象，男128例，女72例，年齡39～75歲，平均58歲，患者入院時(shí)血壓都超過140/90mmHg。符合入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)CT確診的自發(fā)性腦出血，部位為幕上，出血量20～60ml；(2)病人年齡在40～75歲之間；出血時(shí)間在72h內(nèi)；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性出血；出血量＞60ml；顱內(nèi)感染，或全身性感染；合并心、肝、腎、肺功能不全，凝血機(jī)制障礙。按出血后意識(shí)狀況分級(jí)：清醒(Ⅰ級(jí))27例，嗜睡(Ⅱ級(jí))129例，淺昏迷(Ⅲ級(jí))33例，深昏迷(Ⅳ級(jí))11例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：6h以內(nèi)69例，7h～24h122例，24h以后為9例。

影像學(xué)檢查。出血部位：基底節(jié)159例，血腫量37～75ml，平均53.1ml；丘腦17例，血腫量14～39ml，平均25ml；腦葉24例，血腫量29～80ml，平均48ml。其中破入腦室42例；中線結(jié)構(gòu)移位158例，移位2.5～15.5mm，平均5.7mm。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)入選的患者進(jìn)行CT定位。剃去患者頭發(fā)，煩躁者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，穿刺最好選擇在出血相對(duì)穩(wěn)定后，血壓控制基本平穩(wěn)，一般在出血后3小時(shí)左右，選擇血腫最大層面，鉆孔部位的選擇是穿刺成功的關(guān)鍵，以線尺測量CT顯示血腫中心距離后按比例算。先測CT片上基線向上至最大血腫層面的距離，再測出血腫中心至額骨及枕骨外板的前后距離，換算成實(shí)際距離后兩者在顱表的交匯點(diǎn)，即為穿刺點(diǎn)[3]。本科利用輸液管內(nèi)灌充造影劑作為CT定位標(biāo)志物確定穿刺點(diǎn)(其優(yōu)點(diǎn)是造影劑無偽影)，根據(jù)CT定位后選擇穿刺針長度及穿刺方向，CT定位時(shí)頭部應(yīng)制動(dòng)，穿刺針須在與腦中線垂直線和血腫最大的層面上，鉆顱過程中需有至少2名助手仔細(xì)對(duì)穿刺針方向進(jìn)行核對(duì)，以能有效避開側(cè)顳池等大血管，術(shù)中抽吸血腫應(yīng)緩慢，不得使用暴力抽吸(易導(dǎo)致再出血或出血增加)，抽吸出原血腫1/3即可停止，術(shù)后給予尿激酶2至4萬單位，每日血腫腔保留1至2次，每次保留2小時(shí)左右，不再用原傳統(tǒng)方法沖洗血腫(易至再出血)，保留放開引流管后可反復(fù)擠壓引流管保持引流通暢，也可利用擠壓排空引流管后的小負(fù)壓抽吸血腫腔引流，這樣可有效引流血腫，也可有效減少再出血機(jī)率，即使有極少數(shù)小量出血可繼續(xù)保持引流，出血量大、意識(shí)障礙加深者可轉(zhuǎn)開顱清除血腫。術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓、血壓狀況及時(shí)應(yīng)用脫水利尿劑，抗感染，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，要注意穿刺部位的護(hù)理，觀察防止穿刺針發(fā)生折彎或退針，引流管發(fā)生脫落等。做好無菌操作，防止造成顱內(nèi)感染。術(shù)后均于第4天起行腰穿，測量顱內(nèi)壓及放出血性腦脊液。估計(jì)短期內(nèi)難以蘇醒者積極行氣管切開術(shù)。術(shù)后控制血壓于(130～140)(90～100)mmHg之間。復(fù)查CT證實(shí)血腫消失，移位腦室等中線結(jié)構(gòu)較前恢復(fù)可考慮拔管[4]。

據(jù)本科臨床觀察，微創(chuàng)穿刺在適應(yīng)范圍內(nèi)效果佳：基底節(jié)區(qū)(20～50ml，體征一般情況尚可，意識(shí)在淺昏迷以上，否則應(yīng)選擇開顱)，丘腦區(qū)出血潰入腦室系統(tǒng)至腦室積血、腦積水可行腦室外引流

2 結(jié)果

本組200例病人拔引流管時(shí)間平均在術(shù)后3-7日內(nèi)，3日內(nèi)意識(shí)清醒89例，1周內(nèi)清醒62例，2周內(nèi)清醒18例，植物生存14例，死亡17例。其中放棄治療3例，術(shù)后一周上消化道出血死亡5例，呼吸衰竭6例,再次出血3例。

3 討論

從結(jié)果看，高有效率表明CT定位微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)越性。高血壓腦出血的治療目的：盡早清除血種，血腫及血漿的代謝產(chǎn)物易引發(fā)繼發(fā)性神經(jīng)腦水腫，防止或減輕出血后繼發(fā)性病理變化導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，降低顱內(nèi)壓，減少病人的病死率和致殘率。據(jù)研究，高血壓腦出血發(fā)病后20～30分鐘即血腫形成，6～7小時(shí)逐漸停止，7小時(shí)后血腫周圍出現(xiàn)水腫，且隨著時(shí)間延長水腫不斷向周圍腦實(shí)質(zhì)擴(kuò)大，臨床癥狀不斷加重和惡化，盡早手術(shù)是提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。

CT定位下微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)是神經(jīng)科領(lǐng)域在近年來發(fā)展起來的高科技科研成果，在國內(nèi)外許多針對(duì)微創(chuàng)治療高血壓腦出血的報(bào)道，出血量介于40-60ml左右，無腦疝，均能取得滿意效果[6]。在常規(guī)CT掃描下就能精確定位，不需要昂貴的立體定向設(shè)備和復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)適應(yīng)證廣，療效可靠，適合有CT影像技術(shù)的醫(yī)院推廣應(yīng)用，對(duì)重要功能區(qū)出血和深部血腫的患者，高齡衰竭患者等復(fù)雜性腦出血患者提供了確切的外科治療方法。

選擇好手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前常規(guī)給予降顱骨壓、鎮(zhèn)靜、脫水、止血處理，熟練準(zhǔn)確操作手術(shù)過程，精確定位，緩慢小負(fù)壓進(jìn)行抽吸，血腫余下的部分通過等量交換，引流排出，可降低顱內(nèi)壓。若抽出的為鮮紅色容易凝固的血液，患者若伴有煩躁，痛苦，均提示為再出血或繼續(xù)出血，需用好止血?jiǎng)┗蚴茄苁湛s劑。在術(shù)后規(guī)范綜合治療，特別要注意穿刺部位的護(hù)理，術(shù)后操作要嚴(yán)格無菌化，以防造成顱內(nèi)感染，都是提高高血壓腦出血患者療效的重要環(huán)節(jié)，對(duì)提高患者的生存率和生存的質(zhì)量至關(guān)重要。有條件實(shí)施CT微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)治療可以盡早解除血腫對(duì)腦組織壓迫，可有效降低致殘率，是目前治療高血壓性腦出血的有效方法，安全方便，損傷小，引流效果好，經(jīng)濟(jì)，在臨床上應(yīng)加強(qiáng)推廣應(yīng)用。

[1]王維治.主編.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005：146.

[2]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社.2001：798.

[3-4]侯朝斐.梁志升.CT定位下微創(chuàng)治療腦出血80例臨床觀察[J].中國臨床醫(yī)藥研究雜志2008.9：18-19.

[5]蔡建勇.孫軍.陳茂華.陸川.超早期CT定位下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效評(píng)價(jià)[J]：中國初級(jí)衛(wèi)生保健2010.4.90-91.

[6]Teemstra OP.Evers SM.Lodder J.et al.Stereotactic treatment of intra-cerebral hemotoma by means of plasminogen activator.a multi-center randomized controlledtrial(SICHPA)[J].Stroke.2007.34(2)：967-974.