張銳

隨著麻醉及剖宮產(chǎn)技術(shù)不斷提高，剖宮產(chǎn)比率不斷上升，對于硬膜外麻醉失敗或有禁忌證的產(chǎn)婦實(shí)施全麻，考慮母嬰雙重影響，因其易造成胎兒呼吸循環(huán)抑制，故麻醉藥物選擇受到很大程度限制。瑞芬太尼、丙泊酚起效迅速，作用時(shí)間短，消除快，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生，持續(xù)使用或重復(fù)使用不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，是安全可行的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2007年5月～2009年6月我院20例擇期剖宮產(chǎn)的足月產(chǎn)婦，孕周37～41周。選擇足月妊娠合并脊椎畸形5例，腰椎手術(shù)術(shù)后3例，凝血功能異常10例，硬膜外穿刺失敗2例。上述產(chǎn)婦ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～36歲，體重53～86kg。

1.2 麻醉方法 入室常規(guī)輸入乳酸鈉林格液，常規(guī)監(jiān)測P、SPO2、HR、SBP/DBP、PETCO2,面罩吸入氧氣3～4L/min，術(shù)者外科消毒鋪巾器械準(zhǔn)備就緒，開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。靜脈緩慢注射瑞芬太尼1～2mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，琥珀膽堿1～2mg/kg，少量快速去氮加壓給氧,快速誘導(dǎo)插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，同時(shí)術(shù)者實(shí)施手術(shù)，胎兒娩出時(shí)間(6±3)min，術(shù)中吸入0.6%～2%異氟烷維持，胎兒娩出后靜注縮宮素20單位，同時(shí)停用異氟烷，改為靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，丙泊酚2～6mg/(kg·h)，靜注維庫溴銨4～8mg，阿托品0.5mg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼、丙泊酚，靜注曲馬多100mg，待產(chǎn)婦意識恢復(fù)完全清醒，拔除氣管導(dǎo)管。呼吸機(jī)參數(shù)：P10～20次/min，Vt8～10mL/kg，I:E 1:2, PETCO235～45。

2 結(jié)果

20例產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，麻醉效果滿意，胎兒娩出無需復(fù)蘇搶救，娩出1、5、10minApgar評分均在8分以上，術(shù)中產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，出血量(200±80)ml，尿量300～600ml，手術(shù)時(shí)間20～60min，無嘔吐及返流誤吸，術(shù)后訪視無術(shù)中知曉，無并發(fā)癥，術(shù)后蘇醒迅速完全，無子宮收縮乏力。

3 體會

產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方法和藥物選擇的原則是：保證產(chǎn)婦安全，不抑制子宮收縮，對新生兒不造成影響，故選擇椎管內(nèi)麻醉，在無法實(shí)施時(shí)才會選擇全麻?；仡櫸以?0例瑞芬太尼和丙泊酚靜脈輸注復(fù)合吸入的全身麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)體會如下:

(1)瑞芬太尼與其他阿片類藥物一樣,容易透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),但瑞芬太尼是一種新型親脂性超短效阿片類受體激動劑，不經(jīng)過肝臟代謝，易被新生兒血液和組織中非特異性酯酶迅速分解,代謝物經(jīng)腎臟排泄，消除率不受年齡和體重影響，長期輸注或多次注射無蓄積至胎兒娩出時(shí)其體內(nèi)已殘留極少,不引起新生兒呼吸抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在小兒各年齡段都有快速清除的特性,其清除半衰期為3.4～5.7min,而且新生兒較年長兒清除更快[1]。實(shí)踐結(jié)果也證實(shí)瑞芬太尼不抑制新生兒呼吸,不影響新生兒的Apgar評分。

(2)丙泊酚是起效快、半衰期短、維持時(shí)間短、鎮(zhèn)痛弱的靜脈全麻藥。因其脂溶性高，可迅速通過胎盤，但血漿清除率高，血藥濃度下降快，代謝迅速，蘇醒迅速安全。從胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)的藥物約有50%進(jìn)入肝臟代謝[2]，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，最后到達(dá)腦組織的藥物濃度已很低，故對新生兒不產(chǎn)生明顯影響[3-4]。實(shí)踐結(jié)果證實(shí)丙泊酚不引起新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,新生兒Apgar評分正常。

(3)胎兒娩出后停用異氟烷，改用靜脈泵入瑞芬太尼及丙泊酚維持麻醉，實(shí)踐結(jié)果證實(shí)不僅不發(fā)生異氟烷引起的子宮收縮乏力，還可有效防止術(shù)中麻醉過淺而導(dǎo)致術(shù)中知曉。

(4)瑞芬太尼和丙泊酚靜脈輸注復(fù)合吸入的全身麻醉可控性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛完善，麻醉效果確切，只要選擇合適藥物劑量，全麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)對母嬰還是安全的。但是足月妊娠孕婦即使嚴(yán)格禁食水也易發(fā)生嘔吐,全麻時(shí)更要注意防止發(fā)生返流誤吸。

(5)瑞芬太尼和丙泊酚靜脈輸注復(fù)合吸入的全身麻醉對新生兒影響小,但仍然要做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

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