王麗華

臨床上胰腺疾病不少見，我院消化內(nèi)、外科1999年1月～2009年1月10年間共收治胰腺疾病148例，其中17例因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的首發(fā)癥狀來本院就診，被誤診為神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。為提高對該類特殊病例的認識，現(xiàn)將17例此類患者進行了回顧性分析以減少誤診，提高早期診斷率，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組17例中，男10例，女7例，年齡11歲～67歲，中位年齡43歲，本院近10年來收治的148例胰腺疾病中，急性胰腺炎128例，慢性胰腺炎11例，胰腺癌7例，胰島細胞瘤1例。誤診17例，誤診為精神紊亂5例，植物神經(jīng)功能失調(diào)6例，有腦膜刺激征誤診為腦膜炎4例，腦、脊髓癥狀誤診為腦脊髓炎癥2例。同時合并有上述兩大以上癥狀群者12例。

1.2 診斷 17例患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的同時伴有陣發(fā)性上腹部疼痛，局部的壓痛和不同程度的肌緊張，10例急性胰腺炎患者的血尿淀粉酶增高，B超和CT可見胰腺腫大，網(wǎng)膜腔和腹腔積液等表現(xiàn)。3例慢性胰腺炎和3例胰腺腫瘤患者行ERCP檢查，可見不同程度的胰管狹窄、擴張和阻塞等表現(xiàn)，CT可顯示胰腺的體積、胰腺不均勻的纖維增生、胰石等，3例胰腺腫瘤患者靠B超引導下細針穿刺細胞學檢查而明確診斷。

2 結(jié)果

17例被誤診患者經(jīng)B超和CT檢查明確診斷后，轉(zhuǎn)入普外科治療。6例急性胰腺炎給予保守治療，5例重癥胰腺炎患者給予剖腹探查行胰腺清創(chuàng)引流術(shù)。2例慢性胰腺炎給予保守治療，1例行胰腺部分切除術(shù)。3例胰腺腫瘤2例行胰腺次全切除術(shù)，1例行胰腺部分切除術(shù)，其中1例胰腺癌患者因術(shù)后出現(xiàn)胰瘺并發(fā)感染致多臟器功能衰竭而死亡。

3 討論

胰腺疾病出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀較為常見，據(jù)文獻報道約為10%～20%左右[1]為急性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺癌以及胰腺的內(nèi)分泌腺疾病，如胰島細胞瘤等。本院近10年間共收治胰腺疾病148例，17例因首發(fā)出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀而導致誤診，誤診率為11.4%。17例誤診患者中，急性胰腺炎11例(65%)，慢性胰腺炎3例(18%)，胰腺癌2例(12%)，胰島細胞瘤1例(5%)，與文獻報道大致相似。急性胰腺炎出現(xiàn)腦神經(jīng)損害的發(fā)生率約為10%～27%[1]，稱為腦神經(jīng)損害綜合癥或胰腺性腦病，癥狀出現(xiàn)在急性胰腺炎發(fā)病后的3～5天內(nèi)，或在慢性胰腺炎急性發(fā)作期，是重癥胰腺炎的合并癥之一，診斷并不困難。本組11例急性胰腺炎病例以精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂為初發(fā)癥狀[2]，以致被誤診而收入精神病院或神經(jīng)內(nèi)科，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹而請普外科會診而明確診斷。慢性胰腺炎出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較跡象胰腺炎少見，3例慢性胰腺炎患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、激動、感覺異常、發(fā)音障礙以及肌肉強直等改變，其中2例同時合并有抑郁、焦慮、幻覺等首發(fā)癥狀。1例胰島細胞瘤患者，出現(xiàn)神經(jīng)過敏、憂慮不安、舉止失常，低血糖等首發(fā)癥狀。胰腺疾病出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的機理，目前還不十分清楚。根據(jù)動物實驗和臨床觀察，大多認為胰腺疾病時，胰腺中一種特殊的酶，被釋放致血液中，通過血腦屏障引起腦神經(jīng)細胞的損害，而造成各種神經(jīng)精神系統(tǒng)的癥狀[3]。這些能通過血腦屏障的酶，包括脂肪分解酶(它能使神經(jīng)細胞產(chǎn)生脫髓鞘性病變)、磷脂酶A(它能分解神經(jīng)組織的卵磷脂)等。胰蛋白酶并非是引起胰腺炎性腦病的致病物質(zhì)，因已被證明它不能通過血腦屏障，但目前發(fā)生胰腺能分泌磷脂酶A的前體物質(zhì)磷脂酶A原，而胰蛋白酶可使此物質(zhì)變?yōu)榱字窤，故胰蛋白酶在胰腺腦病的發(fā)病機理中，仍具有間接的重要作用[4]。

我們體會胰腺疾病在神經(jīng)、精神方面的表現(xiàn)是多樣化的，如對此認識不足常導致誤診。概括為四類情況:⑴精神癥狀，輕重不一，輕者可僅表現(xiàn)為一般神經(jīng)衰弱癥候群，如全身衰弱、疲倦乏力、耳鳴、心慌、失眠等。病情稍重者則有譫妄、意識障礙、各種帶迫害性質(zhì)的幻覺等典型的精神病癥狀。病情進一步發(fā)展，最后可出現(xiàn)嗜睡、木僵以至昏迷。精神癥狀持續(xù)的時間，視原發(fā)病情的輕重而定，短者1天，長者可達數(shù)周不等。一般而言，原發(fā)病的病情越嚴重，則精神障礙的持續(xù)時間也越長。⑵植物神經(jīng)功能失調(diào)，單獨出現(xiàn)者少見，常伴發(fā)于精神神經(jīng)癥狀。表現(xiàn)為心動過速、多汗、血壓不穩(wěn)。⑶腦膜刺激征，腦膜刺激征多見于急性出血性胰腺炎患者，為預后不良之表現(xiàn)。臨床上有頭痛、嘔吐以及頸項強直，克氏征陽性，布氏征陽性等。⑷腦、脊髓癥候群，臨床上患者呈現(xiàn)各種各樣的大腦與脊髓損害性癥狀，如角膜反射遲鈍，眼球震顫，面神經(jīng)癱瘓，發(fā)音障礙，吞咽困難，肌張力增高，下肢痙攣性癱瘓等，個別報道有癲樣發(fā)作者。上述四大癥狀組，在急性胰腺炎患者中，單獨出現(xiàn)者較少見，常以兩組或兩組以上的癥狀同時出現(xiàn)，或以某一組癥狀為主，再同時合并其他各組癥狀。而在慢性胰腺炎或胰腺腫瘤患者中則以單一癥候群為主。

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[3]Bassi D,kollias N,castillo CF,et al.Impairment of panceatic microculation correlates with the severity of acute experimental pancreatitis[J].J Am coll surg,1994,179:257-261.

[4]Kusterer k,Enghifer M,Zendler S,et al,Microcirculatory changers in sodium taurocholole induced pancreatitis in rats[J].Am J pghysiol,1991,260:346-349.