向俊宜 趙文韜 黃若景

1968年德國(guó)著名骨科專家Küntscher引進(jìn)髓內(nèi)釘技術(shù)治療股骨干骨折，被廣泛接受后，髓內(nèi)釘技術(shù)不斷發(fā)展，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家治療管狀長(zhǎng)骨骨折已十分普遍[1]，其應(yīng)用范圍也有所擴(kuò)大，不僅僅治療骨折。交鎖髓內(nèi)釘治療四肢管狀長(zhǎng)骨骨折具有防止骨折旋轉(zhuǎn)及短縮的功效又便于病人早期的功能康復(fù)，臨床上被廣泛采用。本院自2001年6月～2009年6月，應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療四肢骨折術(shù)后不愈合58例，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者58例，平均年齡38.5歲(19～65歲)；男32例，女26例。其中股骨不愈合28例，其中股骨遠(yuǎn)端13例；脛骨不愈合19例；肱骨不愈合9例；尺橈骨不愈合2例。股骨采用順行或逆行交鎖髓內(nèi)釘；脛骨采用交鎖髓內(nèi)釘；肱骨采用順行交鎖髓內(nèi)釘；尺橈骨使用交鎖髓內(nèi)釘。骨折部位無(wú)骨缺損或畸形者施行閉合穿釘，骨折端有骨缺損、畸形或髓腔明顯硬化閉塞者行切開(kāi)交鎖髓內(nèi)釘固定及自體骨移植。所有病例均使用擴(kuò)髓技術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 股骨不愈合順行交鎖髓內(nèi)釘治療多采用硬膜外麻醉。術(shù)前攝雙側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，了解股骨長(zhǎng)度及髓腔直徑，以便選擇長(zhǎng)度及直徑適宜的髓內(nèi)釘。術(shù)中以骨折處為中心，行股外側(cè)切口，從原切口經(jīng)股外側(cè)肌間隙進(jìn)入骨折處，鑿?fù)ㄋ枨?，盡量不剝離骨膜以保護(hù)血液供應(yīng)，取出原內(nèi)固定物，用咬骨鉗或骨刀清理出廢用骨痂，在原骨折線處打開(kāi)骨折端，清除骨折端硬化骨及軟組織，開(kāi)通骨髓腔。根據(jù)骨折部位處的髓腔大小，適當(dāng)擴(kuò)髓。一般情況下，擴(kuò)髓后的骨髓腔比選中的髓內(nèi)針直徑1mm為適宜，再取大轉(zhuǎn)子上方切口，經(jīng)臀肌間隙進(jìn)入，顯露犁狀窩，擴(kuò)髓器由此引出，復(fù)位骨折，順行打人髓內(nèi)釘，長(zhǎng)度要求釘上端，露出轉(zhuǎn)子上窩約1．0～1．5cm，遠(yuǎn)端可達(dá)髕骨上緣。在C形臂X線機(jī)透視定位下完成經(jīng)皮穿入交鎖螺釘固定，然后輕輕倒打嵌入器使骨斷端加壓，斷端再用兩枚交鎖螺釘固定，將取出的正常骨痂植入骨折斷端缺損處，再取髂骨條植入，并將擴(kuò)髓后帶骨質(zhì)的骨髓也一同植入斷端。用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合切口，引流管外接負(fù)壓吸引器。

股骨不愈合逆行交鎖髓內(nèi)釘治療麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備同前。術(shù)中通過(guò)大腿下端外側(cè)切口取出原內(nèi)固定物，斷端處理同前，患肢屈膝30°～50°，作髕韌帶前方正中切口6cm，經(jīng)髕韌帶進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，逆行髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)在股骨縱軸的延長(zhǎng)線與髁間窩的交點(diǎn)，恰在后十字韌帶在股骨附麗點(diǎn)的前0.5cm，擴(kuò)隨同前，插入帶瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)釘，先安裝2枚髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘，再安裝近端2枚鎖釘，拆除瞄準(zhǔn)器，上釘帽，檢查骨折的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，斷端缺損處植骨同前，閉合切口，引流管外接負(fù)壓吸引器。

脛骨不愈合交鎖髓內(nèi)釘治療麻醉與術(shù)前準(zhǔn)備同前。術(shù)中根據(jù)脛骨下段局部皮膚條件選擇切口，取出原內(nèi)固定物，斷端處理同前，取髕下正中切口，劈開(kāi)髕韌帶，暴露進(jìn)針點(diǎn)，擴(kuò)隨同前，置入髓內(nèi)釘，應(yīng)用定位裝置安裝遠(yuǎn)近端鎖釘，斷端缺損處植骨同前，閉合切口。

肱骨不愈合順行交鎖髓內(nèi)釘治療采用全麻或臂叢阻滯麻醉，經(jīng)原切口進(jìn)入或前外側(cè)切口進(jìn)入。仔細(xì)分離瘢痕組織，注意保護(hù)和探查分離減壓橈神經(jīng)，小心取出原內(nèi)固定物，斷端處理同前自肩峰至肱骨大結(jié)節(jié)頂端切開(kāi)暴露進(jìn)針點(diǎn)，擴(kuò)髓同前，安裝髓內(nèi)釘，然后依次安裝近、遠(yuǎn)端鎖釘。斷端缺損處植骨同前，閉合切口。

尺橈骨不愈合交鎖髓內(nèi)釘治療采用臂叢阻滯麻醉，原切口進(jìn)入路取出原內(nèi)固定物，斷端處理同前，髓內(nèi)釘植入法：橈骨骨折在橈骨遠(yuǎn)端Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)開(kāi)孔，擴(kuò)髓同前，安裝髓內(nèi)釘，然后依次安裝近、遠(yuǎn)端鎖釘。尺骨骨折于肘后正中尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端開(kāi)孔，擴(kuò)髓和交鎖釘固定方法同橈骨髓內(nèi)釘固定術(shù)。斷端缺損處植骨均同前，閉合切口，引流管外接負(fù)壓吸引器。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不需要外固定，患肢抬高20°～30°，切口處如有負(fù)壓引流于48～72h拔除，術(shù)后第4天行患肢肌肉收縮鍛煉，2周后應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉，3周后可自主練習(xí)鄰近關(guān)節(jié)功能，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，口服強(qiáng)筋健骨藥品及食品。1.5～2個(gè)月后可進(jìn)行輕度負(fù)重活動(dòng)，2.5～3個(gè)月可拔出近端交鎖螺釘，使骨折端變?yōu)閯?dòng)態(tài)固定，刺激骨痂生長(zhǎng)。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為縱軸無(wú)叩痛，患者可不借助任何支具獨(dú)立負(fù)重活動(dòng)，X線示骨折線模糊伴連續(xù)骨痂形成。

2 結(jié)果

原發(fā)骨折為粉碎性36例；內(nèi)固定選擇不當(dāng)28例；操作技術(shù)不當(dāng)19例；斷釘、彎釘21例；其它7例。術(shù)后平均隨訪時(shí)間38月(12～60月)，48例獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間8月(6～11月)；余下10例中，延遲愈合3例，不愈合2例；再骨折2例。相鄰關(guān)節(jié)功能：股骨干4例伴膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，且均為多次手術(shù)患者；股骨遠(yuǎn)端有4例術(shù)后膝關(guān)節(jié)不同程度紅腫、滲出，6例膝前痛，3例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。脛骨：膝前痛5例，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限定3例，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3例。肱骨：肩關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)受限2例。2例尺橈骨不愈合交鎖髓內(nèi)釘治療后均獲良好愈合，無(wú)相鄰關(guān)節(jié)功能障礙。

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘與鋼板一樣在臨床上治療各種類型長(zhǎng)骨干骨折，越來(lái)越發(fā)揮重大的作用。然而兩者具有許多不同之處，鋼板固定為偏心性固定，髓內(nèi)釘固定屬于新型的中心性固定，其固定作用更強(qiáng)于偏心性者，以及在操作時(shí)對(duì)骨折局部軟組織破壞較輕，顯示出了其本身的優(yōu)越性，因此具有較高的使用價(jià)值。可應(yīng)用治療骨折、骨腫瘤切除、骨延長(zhǎng)，也可治療骨折不愈合[2]。

近年來(lái)，隨著我國(guó)工業(yè)及交通等事業(yè)的快速發(fā)展，高能量、高速度損傷逐漸增多，造成粉碎性的四肢長(zhǎng)骨骨折，同時(shí)常并發(fā)其他嚴(yán)重的損傷；進(jìn)行手術(shù)時(shí)，內(nèi)固定器材的選擇不當(dāng)及手術(shù)操作的失誤都是造成骨折不愈合的主要原因。本組58例，其中股骨不愈合28例，其中股骨遠(yuǎn)端13例；脛骨不愈合19例；肱骨不愈合9例；尺橈骨不愈合2例。運(yùn)用外固定架固定四肢管狀長(zhǎng)骨骨折，生物強(qiáng)度不夠，骨折斷端不夠穩(wěn)定；采用鋼板內(nèi)固定，易造成螺絲釘、鋼板斷裂，易起電解反應(yīng)，為了使骨折斷端更好的解剖復(fù)位需要過(guò)多暴露骨折斷端，加重破壞了斷端軟組織與局部的血運(yùn)，也容易造成醫(yī)源性的神經(jīng)損傷，如肱骨骨干的骨折；普通髓內(nèi)針無(wú)法控制骨折端旋轉(zhuǎn)，造成旋轉(zhuǎn)移位和重疊移位，骨折穩(wěn)定性及牢固性較差，況且外傷后易折彎。這些均是造成四肢管狀長(zhǎng)骨骨折不愈合的原因。然而交鎖髓內(nèi)釘卻克服了以上固定技術(shù)的不足，在生物力學(xué)上能滿足了行動(dòng)時(shí)軸向壓力和軸向應(yīng)力的功能，具有很好的抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲應(yīng)力的要求。髓內(nèi)釘置于髓腔內(nèi)，位于骨骼中軸，解決了鋼板偏向固定，且易彎曲的缺點(diǎn)，在骨折不愈合初期，交鎖髓內(nèi)釘實(shí)現(xiàn)了堅(jiān)強(qiáng)的三維固定，能為骨折愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的必要條件。2.5個(gè)月后可將靜態(tài)骨折固定變?yōu)閯?dòng)態(tài)骨折固定，使骨折處獲得了有效的應(yīng)力刺激，使骨痂生長(zhǎng)速度變快，促進(jìn)了骨折的愈合[3]。

術(shù)中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，特別是擴(kuò)髓時(shí)，防止骨干破裂造成醫(yī)源性損傷，所以必要時(shí)在C形臂X線機(jī)透視定位下完成，進(jìn)針點(diǎn)保證準(zhǔn)確，否則偏心、剪切應(yīng)力會(huì)增大。清理斷端時(shí)要徹底清除斷端的軟組織，要去除硬化而無(wú)血運(yùn)的骨組織，應(yīng)注意：去除的硬化骨不能再次植入骨折斷端。可取髂骨骨條同時(shí)植入，也可將清除的骨痂及擴(kuò)髓帶出的骨髓同時(shí)植入，這些骨質(zhì)屬新鮮骨，有刺激骨骼生長(zhǎng)的作用，也是骨骼愈合不可缺少的條件。骨折處復(fù)位時(shí)，應(yīng)盡量少的剝離骨折斷端的骨膜，減少對(duì)骨折區(qū)域血運(yùn)的影響[4]。術(shù)后早期訓(xùn)練肌肉收縮功能，2周后應(yīng)進(jìn)行功能鍛練，3周后應(yīng)在不負(fù)重下行關(guān)節(jié)功能練習(xí)，陳舊骨折愈合相對(duì)時(shí)間要長(zhǎng)，故練習(xí)負(fù)重時(shí)要先根據(jù)X線片視情況而定。

當(dāng)然交鎖髓內(nèi)釘也不可避免地存在一些缺點(diǎn)：交鎖髓內(nèi)釘價(jià)格較為昂貴，手術(shù)的操作技術(shù)要求高，特別是遠(yuǎn)端鎖定較為繁瑣，如橈骨插入主釘時(shí)，可能會(huì)穿破背側(cè)的皮質(zhì)骨或劈裂遠(yuǎn)端的骨折塊，對(duì)于髓腔過(guò)小的患者，也不必強(qiáng)求擴(kuò)髓和使用髓內(nèi)釘。

綜上所述，骨折不愈合雖有各種原因，有因軟組織嵌入導(dǎo)致骨折不愈合；有清創(chuàng)時(shí)造成的較大的斷端骨塊缺損，導(dǎo)致骨折不愈合；有多發(fā)骨折患者，骨愈合營(yíng)養(yǎng)不足，導(dǎo)致的骨折不愈合；但不論什么原因所致的骨折不愈合，再次手術(shù)固定器材都應(yīng)首選交鎖髓內(nèi)釘。因?yàn)樗梢詣?dòng)靜結(jié)合的原則固定骨折，使骨折既穩(wěn)定又能使斷端產(chǎn)生一定的應(yīng)力刺激，符合現(xiàn)代生物固定的理念。同時(shí)骨折斷端原位骨痂，擴(kuò)髓產(chǎn)生的帶骨質(zhì)的骨髓及髂骨條的應(yīng)用，也是不可缺少的條件，所以治療陳舊性四肢管狀長(zhǎng)骨骨折不愈合交鎖髓內(nèi)釘應(yīng)為首選。

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