羅薇 蘇坤華 劉志華 王樂元 陳軍

病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過[1]，是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和人民群眾法律維權(quán)意識(shí)的提高，病歷的作用不僅僅是服務(wù)于臨床醫(yī)、教、研活動(dòng)的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據(jù)，在維護(hù)患者和醫(yī)院合法權(quán)益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷質(zhì)量。

1 加強(qiáng)醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)

醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院安排業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、職業(yè)道德高尚的業(yè)務(wù)骨干對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基三嚴(yán)培訓(xùn)，通過業(yè)務(wù)講座、操作培訓(xùn)、技能競(jìng)賽等形式提高醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的工作作風(fēng)。由質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。同時(shí)通過開展病歷展評(píng)，優(yōu)秀示范病歷展示等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。

2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)

定期對(duì)全院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故事故處理?xiàng)l例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時(shí)結(jié)合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報(bào)的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)病歷在醫(yī)療活動(dòng)中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護(hù)患者和自身的合法權(quán)益。

3 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄[2]。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫者。主治醫(yī)師既指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療行為，同時(shí)也承擔(dān)對(duì)病歷的審核責(zé)任，因其熟悉病人情況，對(duì)病歷審核專業(yè)性強(qiáng)，能及時(shí)提出針對(duì)性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時(shí)效性。主任醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)提出指導(dǎo)性意見，對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量起到把關(guān)作用。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房?jī)?nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定。同時(shí)各科室明確劃分責(zé)任組，各責(zé)任組內(nèi)低、中、高級(jí)醫(yī)師合理搭配，保障三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。

4 加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控

我院建立了院科兩級(jí)質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控?？剖腋髫?zé)任組設(shè)立一名責(zé)任醫(yī)師，負(fù)責(zé)本組醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作。責(zé)任醫(yī)師對(duì)本組病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，出科前全面檢查并簽字?？浦魅伟巡v質(zhì)量管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，每月對(duì)本科內(nèi)各責(zé)任組病歷進(jìn)行抽查，督促和檢查各組責(zé)任醫(yī)師職責(zé)落實(shí)情況，同時(shí)也避免了不同責(zé)任組責(zé)任醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不同而造成病歷書寫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一致的問題。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，專職質(zhì)控人員深入病房對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)。病案室質(zhì)控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。

5 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)務(wù)科每月將科內(nèi)運(yùn)行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況在院周會(huì)上通報(bào)，并在院內(nèi)局域網(wǎng)上公示。質(zhì)控結(jié)果按評(píng)分高低對(duì)科室進(jìn)行排序，并對(duì)存在較嚴(yán)重問題的病歷號(hào)和書寫醫(yī)師進(jìn)行公示。病歷考核結(jié)果作為科室工作績(jī)效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。

通過以上措施加強(qiáng)管理，近年來，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，甲級(jí)病案率達(dá)93%，杜絕了丙級(jí)病歷?？傊挥谐浞终J(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量的重要性，從多方面加強(qiáng)管理，才能有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

[1]衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)生部,2002,9:1.

[2]張錦玉,關(guān)立克.三級(jí)醫(yī)師查房情況分析[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào),2006,29(4):311.