何俊強(qiáng) 黃旭珊 張小蘭

1995年周達(dá)杰等[1]研究認(rèn)為，患者的遵醫(yī)行為是指患者在求醫(yī)后其行為(即服藥、飲食控制、改變生活方式、適量運(yùn)動(dòng)等)與臨床醫(yī)囑的符合程度，即遵循醫(yī)囑的行為活動(dòng)?；颊叩淖襻t(yī)行為如何，是患者行為最重要的方面之一，常常決定著疾病和療效和轉(zhuǎn)歸。在針對與生活方式密切相關(guān)疾病的全方位防治策略中，如果能提高以健康生活方式為主要內(nèi)容的非藥物治療方法的依從性，將可使這類疾病的發(fā)病率和總病死率明顯下降[2]。在健康促進(jìn)的工作中，服務(wù)對象依從性的好壞同樣直接影響著整個(gè)健康促進(jìn)結(jié)果的成敗。為了解我社區(qū)青年群體對健康促進(jìn)的依從性，我們在2009年10月～2010年1月間，選擇了86名20～35歲患有高脂血癥的中青年作為健康促進(jìn)的干預(yù)對象，重點(diǎn)分析他們對社區(qū)健康促進(jìn)診療管理模式的依從性。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

1.1.1 調(diào)查對象的初選 在洛浦街4個(gè)村中抽取1042位農(nóng)村居民，條件為：(1)以自愿為原則；(2)年齡在20～35歲；(3)性別不限；(4)非孕產(chǎn)婦；(5)排除其他疾病。經(jīng)過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和問卷調(diào)查，篩選出患有不同程度生活方式疾病(高脂血癥/高尿酸血癥/高血壓/肥胖等)的中青年人群進(jìn)行二次篩選。

1.1.2 健康促進(jìn)目標(biāo)人群的選擇 以自愿為原則雙向選擇干預(yù)對象，干預(yù)對象簽署知情同意書；根據(jù)中國成人血脂異常防治指南[3]對治療性生活方式改變實(shí)施目標(biāo)的選擇原則，確定干預(yù)對象的標(biāo)準(zhǔn)如下: (1)存在高脂血癥；(2)食過多的升高LDL-C的食物。(3)吸煙；(4)嗜酒；(5)高血壓；(6)腹型肥胖；(7)缺少體力活動(dòng)；(8)存在其他代謝綜合征。(9)存在早發(fā)缺血性心血管病家族史。其中高脂血癥是首要條件，其余獨(dú)立危險(xiǎn)因素≥3項(xiàng)則可選擇作為治療性生活方式改變的實(shí)施對象。依照以上兩個(gè)目標(biāo)人群選擇原則，確定了干預(yù)對象86人，其中男性為62人，女性為24人，具體情況見表1所示。

1.2 調(diào)查方法 以減輕體重和降低血脂為目的的健康促進(jìn)診療管理模式包括健康教育和生活干預(yù)兩大方面。

健康教育主要內(nèi)容有：健康的標(biāo)準(zhǔn)；生活方式疾病相關(guān)知識；合理膳食的原則、內(nèi)容；高脂血癥的防治目標(biāo)、非藥物防治方案、膳食治療原則以及相關(guān)技能培訓(xùn)等。教育方法形式包括問卷評估、上健康教育課、電話隨訪、面談、醫(yī)患互動(dòng)等。

生活干預(yù)內(nèi)容包括指導(dǎo)膳食治療方案并督導(dǎo)執(zhí)行；指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)方案并督導(dǎo)堅(jiān)持；心理疏導(dǎo)、行為調(diào)整(調(diào)整飲食習(xí)慣、調(diào)整行為習(xí)慣)三個(gè)方面。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)對象的依從性分析分為完全依從、部分依從和完全不依從3類，計(jì)算各自的百分比。分類標(biāo)準(zhǔn)如下：

健康教育以到課率、答卷情況、隨訪配合程度等作為依從性判斷依據(jù)；生活干預(yù)以態(tài)度轉(zhuǎn)變、認(rèn)識提高、行為調(diào)整作為依從性判斷依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 干預(yù)對象的依從性以百分率來表示；率的比較采用多因素x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

86例接受健康促進(jìn)診療管理的對象中，完全遵照醫(yī)囑執(zhí)行，接受健康教育和生活干預(yù)，配合改變健康信念和飲食行為習(xí)慣的共有15例，其中男性10例(16.1%)，女性5例(20.8%)，完全依從率僅為17.4%；完全不遵醫(yī)囑的男性有23例(37.1%)，女性7例(29.2%)，完全不依從率高達(dá)34.9%。數(shù)據(jù)說明本例中研究對象的依從性與性別的關(guān)系不大(x2=0.479，n=1，P＞0.05)。而41例(47.7%)部分依從的干預(yù)對象依從行為表現(xiàn)在愿意接受健康知識，愿意接受隨訪；不依從行為表現(xiàn)在不能遵照執(zhí)行合理的膳食，不能增加運(yùn)動(dòng)量，不愿意改變已經(jīng)習(xí)慣的生活行為方式，即知行不能合一。

表1 干預(yù)對象的基本情況和體檢情況(N=86)

完全遵照醫(yī)囑行為的15位研究對象中，大專以上文化的有13位，另2位是高中文化程度；而完全不遵醫(yī)囑的30位研究對象中，有24位是初中及小學(xué)文化；6位只有小學(xué)文化的干預(yù)對象中，僅有1位部分參與健康促進(jìn)活動(dòng)，另外5位則完全不遵從醫(yī)囑，對于自身存在的健康危險(xiǎn)因素多采取至之不理的態(tài)度。這說明遵醫(yī)行為與文化程度有關(guān)(x2=16.08，n=3，P＜0.01)。具體數(shù)據(jù)分析見表2所示。

在進(jìn)一步分析干預(yù)對象遵醫(yī)行為的有關(guān)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，職業(yè)同樣對依從性存在一定影響。30例完全不依從的干預(yù)對象中，有28例是從事自由職業(yè)或無業(yè)人員，另2例則是商業(yè)個(gè)體戶，這類人員的特點(diǎn)是文化程度較低，不愿意接受管理，對健康促進(jìn)診療管理存在一定的抵觸心理，飲食、作息不定時(shí)，生活規(guī)律易受多種因素影響，自制力較差，且缺乏親屬的監(jiān)督，難以養(yǎng)成良好的生活、工作和飲食習(xí)慣。

干預(yù)對象的心理因素可對其依從性產(chǎn)生決定性作用。通過對調(diào)查問卷的分析，發(fā)現(xiàn)15例完全依從的干預(yù)對象都極重視自身的健康狀況，愿意針對亞健康狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)真咨詢和調(diào)理，對健康促進(jìn)診療管理模式有極大的好感；在行動(dòng)上主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的安排,并積極保持聯(lián)系。而部分依從和完全不依從的人群則大都對健康價(jià)值持無所謂態(tài)度，認(rèn)為按自己的方式生活才是重要的。由此可見對健康的認(rèn)知和價(jià)值觀等心理因素可對干預(yù)對象的遵醫(yī)行為產(chǎn)生決定性的影響。

親密朋友和家庭成員的健康信念和配合程度也是影響依從性的因素之一，干預(yù)對象可因朋友或家人的影響而轉(zhuǎn)變遵醫(yī)或不遵醫(yī)行為。本例在隨訪中發(fā)現(xiàn)，有15位研究對象(17.4%)因家人或身邊朋友的影響而改變遵醫(yī)態(tài)度：其中3位在家人的支持鼓勵(lì)下堅(jiān)持依從社區(qū)醫(yī)生安排；而另12位則因?yàn)槭芗胰嘶蚺笥训挠^念及行為影響放棄改變以往的飲食和行為習(xí)慣，如嗜酒，長時(shí)間打麻將，缺乏運(yùn)動(dòng)等。

3 討論

國內(nèi)外的大量研究實(shí)踐證明，健康教育和干預(yù)是血脂異?；颊吖芾砼c治療中不可缺少的環(huán)節(jié)，咨詢和健康干預(yù)是最有效的臨床預(yù)防服務(wù)方法，成功的健康教育以及健康干預(yù)可以改變患者的行為,提高治療的依從性。但要使青年患者為預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生而主動(dòng)建立一種新的、科學(xué)的、健康的生活方式，達(dá)到 “知”“信”“行”一致卻是相當(dāng)困難的。

表2 86例干預(yù)對象的依從性情況分析

屈學(xué)勤[4]的研究顯示，患者的遵醫(yī)行為與患者文化程度呈正相關(guān)，文化程度低者不相信科學(xué)，容易偏信他人觀點(diǎn)；相當(dāng)一部分病人雖知遵醫(yī)行為的重要性，但自制力差，難以養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。劉麗丹等[5]的調(diào)查認(rèn)為，年輕患者往往對自己的健康有信心或存在逆反心理,不重視疾病的非藥物治療,是依從性差的主要人群；缺乏端正的健康信念和態(tài)度，加上周圍環(huán)境和不良生活方式的干擾，也是年輕人群依從性差的因素之一；另外醫(yī)務(wù)工作人員的工作方法和服務(wù)質(zhì)量同樣是影響干預(yù)對象依從性的因素這一。朱云聯(lián)等[6]的調(diào)查結(jié)果表明，高血壓患者對生活方式依從性好占的比例很低；依從行為與經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、家庭支持、工作繁忙等因素都具有顯著相關(guān)性。

本組研究的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，中青年人群對高脂血癥、心血管疾病等生活方式疾病基礎(chǔ)知識的知曉率為82.2%，對其防治方法的知曉率為68.3%；但其中的高脂血癥患者對健康促進(jìn)診療管理方案的依從率卻只有17.4%，表現(xiàn)出明顯的知行不一。不遵醫(yī)囑的程度不同，原因復(fù)雜多樣，主要體現(xiàn)在文化程度、心理需求、生活方式、工作狀況和家庭環(huán)境等因素的差異上，其中較為重要的是中青年高脂血癥患者對自己的健康有信心，或抱僥幸心理，不愿放棄生活上的享受，沒有從心理上準(zhǔn)備好為自身健康而改變生活方式。

總的來說，在對年輕人群進(jìn)行健康干預(yù)之前，應(yīng)全面了解干預(yù)對象的知識背景、工作壓力、經(jīng)濟(jì)狀況、生活方式、家庭環(huán)境和最關(guān)心的事情，積極取得干預(yù)對象的信任；先進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，使其從主觀上意識到改變行為習(xí)慣的必要性，之后才因人而異地實(shí)施健康干預(yù)方案。健康促進(jìn)診療管理模式中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)是心理疏導(dǎo)和鼓勵(lì)堅(jiān)持行為調(diào)整，這樣才能期望獲得干預(yù)對象更高的依從率。

[1]周達(dá)生,姚華庭.醫(yī)學(xué)系統(tǒng)工程與遵醫(yī)行為研究[J].中國醫(yī)院管理,1995,15(2):37-39.

[2]王鐳,王漢亮.生活方式疾病防治[M].北京:北京大學(xué)出版社,2004:3.

[3]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國成人血脂異常防止指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):390-413.

[4]屈學(xué)勤.高血壓病患者不遵醫(yī)行為原因分析與健康教育[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2002,11(2):179-180.

[5]劉麗丹,田鳳美,劉玉.高血壓病患者非藥物治療依從性的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(24):36-37.

[6]朱云聯(lián),肖日央.高血壓人群遵醫(yī)服藥和生活方式依從性調(diào)查[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(10):149-150.