杜茂云 蘭學(xué)群

CT經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部病變?cè)\斷中的應(yīng)用技術(shù)日趨成熟，并已得到廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為肺部良惡性疾病確診的主要技術(shù)。它具有定位準(zhǔn)確、穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)，可為定性診斷提供可靠的細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和病原學(xué)依據(jù)?；仡櫡治鑫以嘿Y料完整的50例活檢病例，并就如何提高檢出陽(yáng)性率進(jìn)行技術(shù)探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2006年9月～2009年10月行CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺病灶活檢術(shù)50例，其中男性35例，女性15例；最小年齡7歲，最大年齡80歲，平均56歲，病灶直徑2～11.5cm，術(shù)前全部患者均行CT平掃，其中30例行增強(qiáng)掃描。

1.2 方法 使用東芝公司Xvision/EXP螺旋CT掃描機(jī)，穿刺針選用COOK公司的18～20G的肺旋轉(zhuǎn)切割活檢針。根據(jù)病變選擇合適體位，并訓(xùn)練患者平靜呼吸和平靜呼吸后屏氣。在預(yù)定體表位置處放入自制間距5mm排列的鉛條柵，行定位掃描。然后以5mm層厚局部掃描病灶。選擇病灶顯示最佳的中心層面為穿刺層面，距病灶最近的皮膚為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)避開(kāi)肋骨、大血管和肺大泡等；用光標(biāo)測(cè)進(jìn)針?lè)较?、角度和深度。穿刺點(diǎn)消毒局麻后，將穿刺針按預(yù)定方向刺入胸壁，行CT掃描觀察進(jìn)針，方向不正確及時(shí)調(diào)整，方向正確后快速進(jìn)針至理想的穿刺靶點(diǎn)后，再次行CT掃描確認(rèn)針尖位置滿意后即可切割取材，根據(jù)需要可選擇2處多點(diǎn)切割。把取出的組織標(biāo)本放置于10%甲醛瓶中固定，及時(shí)將標(biāo)本送病檢。術(shù)后再次CT掃描以觀察是否有氣胸，出血等并發(fā)癥，并密切觀察1～4h，如有并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 活檢陽(yáng)性者至少符合下列條件之一：(1)經(jīng)手術(shù)證實(shí)；(2)經(jīng)抗腫瘤治療后病灶縮小；(3)病灶增大及證實(shí)有轉(zhuǎn)移者。活檢陰性者至少符合下列條件之一：(1)經(jīng)手術(shù)證實(shí)；(2)病灶穩(wěn)定、消失或縮小。

2 結(jié)果

2.1 A組(CT增強(qiáng)) 30例全部獲得組織學(xué)標(biāo)本，穿刺成功率100%。病理診斷肺癌23例(腺癌12例、鱗癌8例、小細(xì)胞癌3例)，良性病變7例(結(jié)核球3例，炎性假瘤2例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例)。經(jīng)手術(shù)病理、臨床治療或隨訪觀察證實(shí)為肺癌25例，結(jié)核球2例，炎性假瘤1例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例。該組病例病理結(jié)果陽(yáng)性率為100%(30/30)，無(wú)假陽(yáng)性，惡性病變?cè)\斷率為92%(23/25)，良性病變?cè)\斷率為71.4%(5/7)，病理準(zhǔn)確率為93.3%(28/30)。

2.2 B組(CT平掃) 20例全部獲得組織學(xué)標(biāo)本，穿刺成功率100%。病理診斷肺癌11例(腺癌5例，鱗狀細(xì)胞癌2例，未分化癌2例，小細(xì)胞癌1例，轉(zhuǎn)移癌1例)；良性病變8例(結(jié)核3例，炎性假瘤2例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，肺膿腫1例、纖維瘤1例)；不能確診1例。經(jīng)手術(shù)病理、臨床治療或隨訪觀察證實(shí)為肺癌15例，結(jié)核2例，炎性假瘤1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，肺膿腫1例。該組病例病理結(jié)果陽(yáng)性率95%(19/20)，假陰性率為6.7%(1/15)，惡性病變?cè)\斷率為73.3%(11/15)，良性病變?cè)\斷率為62.5%(5/8)，病理準(zhǔn)確率為80%(16/20)。

2.3 并發(fā)癥 全部50例穿刺病例中，術(shù)后并發(fā)氣胸9例(18%)，痰中帶血5例(10%)，以上患者經(jīng)保守治療痊愈。

3 討論

近年來(lái)隨著CT設(shè)備的發(fā)展、病理學(xué)技術(shù)的提高及穿刺針的改進(jìn)，使CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病理診斷準(zhǔn)確率大幅度提高。CT具有良好的空間分辨率和密度分辨率，可準(zhǔn)確顯示病灶的大小、位置及內(nèi)部情況，以及與血管等周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，同時(shí)還可隨時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)整穿刺針的具體位置和進(jìn)針?lè)较?，因此，較其他方法準(zhǔn)確率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其診斷準(zhǔn)確率為74%～99%，我科穿刺前增強(qiáng)掃描和平掃的穿刺病理準(zhǔn)確率分別為93.3%和80%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，證明CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢是一種安全、準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷肺內(nèi)病變的方法，具有臨床實(shí)用價(jià)值。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)的應(yīng)用，明顯提高了肺部病灶的陽(yáng)性檢出率，同時(shí)得到了準(zhǔn)確的病理分型，對(duì)臨床治療方案的制定有非常重要的價(jià)值。被認(rèn)為是肺部疾病診斷和鑒別診斷的重要方法[1]。影響CT引導(dǎo)下肺部病變穿刺活檢診斷正確率的因素有病灶的大小、病灶的良惡性、病灶的深度、穿刺針類(lèi)型及粗細(xì)等[2-3]。大的病灶容易獲得病理樣本，但應(yīng)注意避開(kāi)標(biāo)本中心壞死區(qū)，不宜進(jìn)針太深；否則得到病理的準(zhǔn)確性會(huì)降低。而小病灶(直徑＜2cm)，則由于準(zhǔn)確穿刺不易掌握，容易造成假陰性[4]。我們認(rèn)為穿刺靶點(diǎn)的選擇是關(guān)鍵，肺部CT多期增強(qiáng)掃描的運(yùn)用，有助于分析病灶內(nèi)部的不同組織成分，明確區(qū)分血管及病灶、病灶的實(shí)質(zhì)處或壞死區(qū)，以及腫塊周?chē)木植垦装Y或不張，CT引導(dǎo)定位時(shí)可選擇病灶強(qiáng)化最為明顯的最具診斷價(jià)值的邊緣區(qū)域作為穿刺靶點(diǎn)，保證了穿刺取材的準(zhǔn)確性。取材不準(zhǔn)會(huì)給病理診斷帶來(lái)困難，甚至誤診，帶來(lái)假陽(yáng)性和假陰性。我們穿刺前增強(qiáng)掃描和平掃的穿刺病理準(zhǔn)確率分別為93.3%和80%，而且惡性病例較高，考慮與我們?cè)鰪?qiáng)后排除和篩選病例有關(guān)，術(shù)前增強(qiáng)掃描有助于提高肺穿刺病理診斷率。平掃組有1例病灶為假陰性，占6.5%，原因?yàn)榇┐倘〔慕M織太少且穿中壞死組織。經(jīng)皮肺穿刺有5%～10%的假陰性率，所以陰性結(jié)果并不能絕對(duì)排除陽(yáng)性[5]。肺部病變穿刺活檢并發(fā)癥主要有：氣胸、肺內(nèi)和胸膜內(nèi)出血、感染、腫瘤種植、氣體栓塞及死亡等。如何提高肺穿刺活檢的準(zhǔn)確度、減少并發(fā)癥，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)值得注意：①選擇適合病例，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證；②精心設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路徑，避開(kāi)重要區(qū)域。③術(shù)前常規(guī)CT增強(qiáng)掃描既可選擇強(qiáng)化病灶做為取材點(diǎn)，又能避開(kāi)壞死區(qū)域及血管，保證取材靶點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤。④選取適宜穿刺針。⑤穿刺前訓(xùn)練患者屏氣，取得患者合作；⑥多點(diǎn)穿刺，取材量應(yīng)足夠。⑦所取標(biāo)本及時(shí)用10%福爾馬林固定和送檢?？傊?，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確的檢查方法。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇穿刺針和穿刺路線，熟練掌握、靈活運(yùn)用穿刺技術(shù)，穿刺前行增強(qiáng)掃描，就能提高介入技術(shù)精確度和安全系數(shù)，確保取材成功，提高病理正確診斷率。

[1]周康榮.胸部頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996:420.

[2]董其龍,李達(dá)志,李天然,等.肺部周?chē)阅[塊CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢病理對(duì)照研究[J].介入放射學(xué)雜志,2004,13:544-545.

[3]張耀綱,張巖.X線導(dǎo)向經(jīng)皮穿刺周?chē)苑文[塊活檢23例的體會(huì)[J].臨床醫(yī)學(xué),2002,22:51-52.

[4]盧健祥,陳龍華.CT導(dǎo)引下穿刺活檢診斷肺部小結(jié)節(jié)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,18(4):376-377.

[5]馬瑞云,毛衛(wèi)國(guó),苑東明,等.不同導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢并沖洗對(duì)周?chē)头文[塊的診斷價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2000,40(2):7.