孫澤軍 米新陵 時(shí)萬(wàn)杰 華偉 李凡

我科采用中醫(yī)藥浴聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療尋常型銀屑病，臨床上取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例 98例尋常性銀屑病患者均為2008年1月～2009年9月在我科門診及病房就診者，其中男59例，女39例；平均年齡32.21歲(18～60歲)；平均病程6.83a(15d～30Y)；皮損面積均＞體表面積的10%，皮損皆為泛發(fā)。無(wú)NB-UVB治療的禁忌證。將98例患者采用自愿選擇治療方法分成3組：治療組35例，男21例，女14例，平均年齡31.15歲(18～60歲)，平均病程6.72a；對(duì)照1組33例，男19例，女14例，平均年齡32.84歲(19～58歲)，平均病程7.23a；對(duì)照2組30例，男19例，女11例，平均年齡32.64歲(23～55歲)，平均病程6.54a。3組患者的年齡、性別、病程和臨床表現(xiàn)差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)。所有病例均無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎及免疫系統(tǒng)疾患；無(wú)光敏感；家族中無(wú)腫瘤病史；非妊娠及哺乳期婦女；近1月內(nèi)未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維甲酸類藥物及外用藥物。

1.2 方法

1.2.1 光療儀和中藥方劑 采用窄譜中波紫外線治療儀UV1000L(德國(guó)Waldmann)，輻射波長(zhǎng)峰值311nm；自擬中藥方劑：黃柏、馬齒莧、丹參、白蘚皮、當(dāng)歸等10余味中草藥。每味取30g，文火煎煮2次，首次煎煮25min，第2次煎煮20min，共濾出藥液5L。

1.2.2 治療方法 對(duì)照1組(照光)：采用窄譜中波紫外線全身照射，頭部如有皮損則將頭發(fā)剃掉，并配戴防護(hù)眼鏡，用布套遮蓋男患者外生殖器。初始劑量為最小紅斑量0.3J/cm2，以后每次增量為0.1J/cm2，若有紅斑、水皰、瘙癢等反應(yīng)則酌情減少或停止增量甚至在前次基礎(chǔ)上減量，每周照射3次；顯效后改為每周照射2次;痊愈后改為每周照射1次。最大劑量不超過(guò)2.7J/cm2。對(duì)照2組(藥浴)僅采用中藥泡浴，取中藥煎液5L，加10倍溫水(水溫以患者感到適宜為佳)混合，患者泡浴30min，女性患者月經(jīng)期采用熏蒸替代泡浴，每日一次。治療組(藥浴+照光)：患者泡浴30min，出浴后即刻全身照射窄譜中波紫外線，藥浴及照光方法同對(duì)照1、2組。治療后8周進(jìn)行療效判定并記錄不良反應(yīng)。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 要求患者隨訪前24h內(nèi)不洗澡,隨訪時(shí)根據(jù)皮損面積、斑塊肥厚程度、紅斑、鱗屑、瘙癢和體征的輕重程度進(jìn)行治療前后的PASI評(píng)分[1],以評(píng)價(jià)療效。治愈：PASI積分下降≥90%；顯效：PASI積分下降60%～89%；有效：PASI積分下降25%～59%；無(wú)效：PASI積分下降＜25%。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/患者總?cè)藬?shù)×100%。對(duì)所有患者進(jìn)行8周療效觀察，同時(shí)記錄瘙癢、灼痛、皮膚干燥、紅斑等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料間比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組治療8周后臨床療效比較見(jiàn)表1 治療8周后,治療組和對(duì)照1組有效率比較x2=3.95,P＜0.05,治療組有效率高于對(duì)照1組。治療組和對(duì)照2組有效率比較x2=4.24,P＜0.05,治療組有效率高于對(duì)照2組。對(duì)照1組和對(duì)照2組有效率比較x2=0.39,P＞0.05,兩組間無(wú)顯著差異。

2.2 各組治療前后皮損評(píng)分情況治療組和對(duì)照組治療前后皮損評(píng)分，見(jiàn)表2 根據(jù)表2,治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組治療前后皮損PASI評(píng)分比較t值分別為4.42、4.02和3.78,各組的P值均＜0.01。表明各組治療后PASI評(píng)分明顯低于治療前,各組治療后PASI評(píng)分均有明顯改善。治療8周后,治療組和對(duì)照1組PASI評(píng)分比較,t值為4.41,P＜0.01,表明治療組療效明顯高于對(duì)照1組;治療組和對(duì)照2組PASI評(píng)分比較,t值為4.01,P＜0.01,表明治療組療效明顯高于對(duì)照2組;對(duì)照1組和對(duì)照2組PASI評(píng)分比較,t值為0.48,P＞0.05,表明對(duì)照1組和對(duì)照2組療效無(wú)顯著差異。

2.3 紫外線用量比較 治療組35例患者,經(jīng)8周治療,NBUVB照射大劑量為2.4J/cm2,平均累計(jì)劑量(1.75±0.38)J/cm2；對(duì)照1組33例患者,8周治療后,NB-UVB照射最大劑為2.7J/cm2,平均累計(jì)劑量(2.08±0.61)J/cm2。

2.4 治療后各組不良反應(yīng)見(jiàn)表3 根據(jù)表3可以看出，對(duì)照1組即單獨(dú)照光組發(fā)生不良反應(yīng)的百分率最高，中藥組最低，治療組因?yàn)橛兄兴幍淖饔茫涣挤磻?yīng)發(fā)生率比對(duì)照1組明顯下降。

3 討論

銀屑病是一種多因素導(dǎo)致的疾病，多與遺傳、免疫、感染、精神因素、內(nèi)分泌因素、外傷、飲食、代謝障礙等因素有關(guān)。目前認(rèn)為免疫紊亂是導(dǎo)致銀屑病的原因之一,Yu等[2]研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者皮損區(qū)朗格漢斯細(xì)胞(LC)的數(shù)量較非皮損區(qū)明顯增多,且吞噬能力顯著高于正常對(duì)照組。Cumberbatch等[3]研究發(fā)現(xiàn)銀屑病皮損處LC的遷移能力明顯受損,并且隨病情的加重,LC此功能損傷加重；銀屑病皮損處LC可以激活T細(xì)胞,而正常人皮膚或患者未受累皮膚處LC則無(wú)激活能力。因此銀屑病患者中LC可通過(guò)激活大量T細(xì)胞,引發(fā)銀屑病。一旦T細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞(LC)被激活,可以創(chuàng)造由許多細(xì)胞因子,化學(xué)增活素及生長(zhǎng)因子構(gòu)成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”,一場(chǎng)惡性循環(huán)在附近的角質(zhì)形成細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、免疫細(xì)胞中發(fā)生,他們共同導(dǎo)致銀屑病的紅斑,巨噬細(xì)胞也在局部出現(xiàn),可擴(kuò)大局部的炎癥反應(yīng)或局部的免疫反應(yīng),使銀屑病加重[4]。

窄譜中波紫外線治療銀屑病療效已得到廣泛認(rèn)可，其波長(zhǎng)為311nm左右，穿透性強(qiáng)，可達(dá)表皮深層，其生物學(xué)效應(yīng)是①誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡；②朗格漢斯細(xì)胞骨架和形態(tài)的改變，細(xì)胞功能受到抑制；③促進(jìn)角質(zhì)形成及細(xì)胞骨化三醇的合成，以抑制皮膚的增殖和分化，被認(rèn)為是較有效、較少副作用的治療。但長(zhǎng)期照射易導(dǎo)致光老化和腫瘤病變等問(wèn)題[5-6]，故一些病人不能長(zhǎng)期配合治療，易產(chǎn)生厭倦而影響治療效果，已被大多數(shù)學(xué)者所關(guān)注。為了提高銀屑病的療效，縮短療程，減少UVB的照射量，人們將UVB與治療銀屑病藥物聯(lián)合應(yīng)用如外用藥：糠酸莫米松軟膏[7]、他扎羅汀軟膏[8]；口服藥：阿維A膠囊、銀屑靈膏滋、消銀顆粒等都取得了不同療效，但多數(shù)內(nèi)服藥都有嚴(yán)重副作用。

表1 中藥藥浴聯(lián)用紫外線尋常性銀屑病患者療效觀察(例)

表2 治療組對(duì)照組治療前后PASI評(píng)分

表3 各組不良反應(yīng)數(shù)及類型比較

中藥藥浴治療銀屑病是用中藥煎湯洗浴患者的全身和局部，使藥物透過(guò)皮膚、孔竅、俞穴等部位直接吸收，進(jìn)入經(jīng)脈血絡(luò)，輸布全身，以發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪的作用[9]。其溫?zé)嶙饔每梢愿纳凭植课⒀h(huán),促進(jìn)新陳代謝,加速組織修復(fù),還可以清除鱗屑,有利于紫外線的穿透,增加療效。中藥止癢潤(rùn)燥的作用,能減輕紫外線照射引起的皮膚瘙癢。本治療采用中藥藥浴以清熱解毒、活血化瘀、養(yǎng)血潤(rùn)膚，同時(shí)聯(lián)合NB-UVB治療銀屑病，兩者治療作用可以疊加，旨在提高療效，減少不良反應(yīng)。觀察結(jié)果顯示：中醫(yī)藥浴聯(lián)合窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病有效率97.14%，治療后PASI評(píng)分明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率25.71%，與其他兩組比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；表明二者聯(lián)合具有協(xié)同作用,療效高、安全性及耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少了窄譜中波紫外線使用劑量及不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

[1]Marks R,Barton SP,Shuttleworth D,et a.l Assessment of disease progress in psoriasis[J].Arch Dermato,l 1989,125(2):235-240.

[2]Yu Y,Tang L,Wang J,et al.Psoriatic lesional keratinocytes promote the maturation of human monocyte-derived Langer hans cells[J].Dermatology,2002,204:94-99.

[3]Cumberbatch M,Singh M,Dearman RJ,et al.Impaired Langerhans cell mi-gretion in psoriasis[J].J EXP Med,2006,203:953-960.

[4]Nickoloff BJ,Nestle FO.Recent insights intothe immunopathogenesisof psoriasis provide new therapeutic opportunities[J].J Clin Invest,2004,113:1664-1675.

[5]Parsad D,Dogra S,Kanwar JA.Quality of life in patients with vitiligo[J].Health and Quality of life outcomes,2003,1(1):58-60.

[6]Parsad D,Pandhi R,Dogra S,et al.Dermatology life quality index score in vitiligo and its impact on the treatment outcome[J].Br J Dermatol,2003,148(3):373-374.

[7]黃玲,黃靜.窄譜UVB聯(lián)合他扎羅汀、糠酸莫米松治療銀屑病療效觀察[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào),2008,6(6):35-37.

[8]商永明,史秀珍,李金香.他扎羅汀凝膠外用聯(lián)合NB-UVB治療斑塊狀尋常型銀屑病的療效觀察[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2005,10(10):782-784.

[9]王建湘,朱明芳,向麗萍,等.中醫(yī)藥浴療法治療尋常型銀屑病臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2002,4(1):96-97.