喬海玲

(岳陽(yáng)市云溪區(qū)中醫(yī)院 湖南 岳陽(yáng) 414009)

宮腔粘連(IUA)是由于子宮腔內(nèi)膜受損后形成部分或全部粘連的病理現(xiàn)象,一般發(fā)生于產(chǎn)后或流產(chǎn)后。近年來(lái)由于無(wú)痛技術(shù)的開展及診斷技術(shù)的提高,發(fā)病率存在明顯上升趨勢(shì)。宮腔粘連的臨床表現(xiàn)是以其病理變化為基礎(chǔ)的,與子宮粘連部位、類型、范圍和其內(nèi)膜損傷程度密切相關(guān)[1];主要表現(xiàn)為腹痛、經(jīng)量減少及閉經(jīng)、不孕等,B超下顯示三線不清晰,宮腔鏡是診斷的金指標(biāo)。宮腔鏡技術(shù)作為近代婦科新興的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù),已廣泛應(yīng)用于宮腔粘連的診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2007年1月至2008年6月診斷為宮腔粘連者42例進(jìn)行分析?；颊吣挲g21～38歲,其中21～30歲22例,31～38歲20例,均為已婚婦女,均有吸(刮)宮史,有月經(jīng)改變者36例,其中月經(jīng)稀少者19例,繼發(fā)性閉經(jīng)17例,周期性下腹痛者13例,有生育要求的33例,4例曾在外院做過(guò)宮腔內(nèi)分離術(shù)1～2次。

1.2 診斷分類

所有病例經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷。臨床分類根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)[2],將宮腔粘連分為輕度、中度、重度。輕度:粘連范圍累及宮腔的面積<1/4,宮底及輸卵管開口正常,本組10例;中度:粘連累及1/4～3/4宮腔,本組24例;重度:粘連累及宮腔>3/4,并有厚的肌纖維帶,宮腔上部阻塞,本組8例。按宮腔粘連部位分型,分為中央型,周圍型及混合型。中央型:粘連帶位于子宮前后壁間,將宮腔的中央部分粘連,本組13例;周圍型:粘連帶位于子宮底或子宮后壁,將宮腔的周圍部分粘連,特別是子宮角內(nèi),使宮角閉鎖,輸卵管口不能窺見,本組18例;混合型:即中央型同時(shí)有周圍型,本組11例。全部病例體查及婦科其他檢查正常,內(nèi)分泌檢查提示卵巢功能正常。

1.3 方法

1.3.1 器械 采用德國(guó)生產(chǎn)的storz宮腔鏡、子宮電切鏡、銳緣活檢鉗、微型剪刀、點(diǎn)狀電極,D超為德國(guó)西門子小師王超聲診斷儀,探頭3.5MHz。液體膨?qū)m為5%甘露醇,壓力為120mmHg,流速為400mL/min,操作時(shí)間和方法參照文獻(xiàn)[3]進(jìn)行。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7d。手術(shù)前晚10時(shí)及術(shù)前2h分別直腸內(nèi)放置米索前列醇400ug。(42例患者皆無(wú)米索前列醇使用禁忌證)。術(shù)前禁食6h,術(shù)前日晚清潔灌腸。

1.3.3 麻醉 靜脈麻醉丙泊酚1～1.5mg/kg,也可同時(shí)應(yīng)用瑞芬太尼1～1.5ug/kg。

1.3.4 治療方法 患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒、鋪巾。在B超引導(dǎo)下順宮腔方向置入安裝好灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)的宮腔鏡,觀察宮腔形態(tài)、粘連程度及性質(zhì)。輕度粘連用宮腔鏡頂端進(jìn)行分離,中度及重度粘連用微型剪、銳緣活檢鉗、點(diǎn)狀電極分離,術(shù)中B超監(jiān)測(cè),觀察切除的強(qiáng)回聲帶是否居中,以防子宮穿孔及形成損傷性假道,盡量按原來(lái)的內(nèi)膜線分離,分離完全的標(biāo)志為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài),雙側(cè)輸卵管開口清晰可見,分離困難者用針狀電極沿宮腔線電切粘連,術(shù)中盡量少用電切,如宮角部完全粘連,則不宜將宮角分離并暴露輸卵管開口,因?yàn)閺?qiáng)行分離容易造成宮角部穿孔[4]。對(duì)有生育要求的患者同時(shí)行輸卵管插管通液術(shù)。輕度宮腔粘連分離后可直接放置宮形環(huán);中重度粘連術(shù)后宮腔內(nèi)置入球囊導(dǎo)尿管(根據(jù)宮腔大小球囊內(nèi)注3～5mL生理鹽水),并注入2～4mL透明質(zhì)酸鈉防止再粘連,同時(shí)預(yù)防性使用抗生素3d,第5天拔去球囊放置宮形環(huán)。手術(shù)當(dāng)天即開始口服補(bǔ)佳樂(戊酸雌二醇片)3mg/次、qn連續(xù)服21d,第16天加服黃體酮膠丸0.2g、qd、連續(xù)服6g,停藥后月經(jīng)來(lái)潮第5天用同樣的方法口服上述藥物,共3個(gè)月經(jīng)周期后復(fù)查宮腔鏡;重度粘連者1個(gè)月后宮腔鏡復(fù)查。對(duì)宮腔粘連嚴(yán)重、宮內(nèi)膜再生不佳者采用補(bǔ)佳樂4mg/次、qn連續(xù)服3個(gè)月,最后6d加服黃體酮膠丸0.2g、qd。術(shù)后禁房事、禁盆浴1個(gè)月。

1.3.5 隨訪 術(shù)后第1、3、6個(gè)月隨訪,詳細(xì)記錄術(shù)后月經(jīng)、腹痛、妊娠情況,隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年。

2 結(jié)果

42例宮腔粘連患者在靜脈全麻下行B超監(jiān)護(hù)宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)均順利完成,無(wú)宮頸裂傷、子宮穿孔等并發(fā)癥。42例病例行1次手術(shù)者9例、行2次手術(shù)者12例、3次手術(shù)者8例、4次手術(shù)者8例、5次以上手術(shù)者5例。治療后周期性下腹疼痛13例,緩解12例,月經(jīng)減少或閉經(jīng)36例,恢復(fù)正常30例;18例妊娠,妊娠率(54.5%),其中半年內(nèi)妊娠2例,0.5～1年內(nèi)妊娠11例,1～2年內(nèi)妊娠5例,18例妊娠中自然流產(chǎn)5例,足月分娩9例,4例仍在妊娠中。宮腔粘連程度與術(shù)后受孕關(guān)系見下表。數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn),P<0.01其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本資料顯示粘連越重,治療效果越差,故早期診斷及治療非常重要。術(shù)后1年內(nèi)懷孕機(jī)率較以后懷孕機(jī)率高。

3 討論

傳統(tǒng)方法采用盲目宮腔探查及擴(kuò)宮術(shù)治療宮腔粘連效果很不理想。近年認(rèn)為宮腔鏡診斷治療宮腔粘連是最理想的措施[5]。超聲監(jiān)護(hù)下可清楚顯示子宮的輪廓、大小、厚度及回聲光帶,引導(dǎo)術(shù)者分離粘連,宮腔鏡在直視下準(zhǔn)確地剪除病灶,分離粘連,將損傷周圍正常組織減少至最低限度,能明顯減輕患者的痛苦,提高了治療的有效率。宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)在直視下分離或切除宮腔粘連,使患者術(shù)后恢復(fù)正常宮腔形態(tài)及月經(jīng)周期,從而改善妊娠及分娩結(jié)局。是目前宮腔鏡手術(shù)治療中較為簡(jiǎn)單、微創(chuàng)和理想的手術(shù)方法,是婦產(chǎn)科的一項(xiàng)具有臨床實(shí)用價(jià)值的診斷治療技術(shù)。

表1 宮腔粘連程度與術(shù)后受孕關(guān)系[例(%)]

宮腔鏡手術(shù)等綜合措施是目前治療宮腔粘連最為有效的方法。觀察發(fā)現(xiàn)中重度宮腔粘連治療后容易再次粘連,需要多次重復(fù)手術(shù),特別是年齡＞35歲及子宮內(nèi)膜結(jié)核患者預(yù)后尤為不良,不僅要花費(fèi)大量的時(shí)間、精力及醫(yī)療費(fèi)用,治愈率也并非100%,且宮腔粘連所致不孕給家庭帶來(lái)不安定因素,即使治愈后也存在產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重?fù)p害婦女身心健康,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施。

[1]羅麗蘭.不孕不育[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:477～479.

[2]夏恩蘭,李自新.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:81.

[3]易丹妮,姚書忠.宮腔電切鏡治療宮腔粘連32例臨床分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(6):481～482.

[4]曹澤毅,翁梨駒,郎景和,等.中華婦產(chǎn)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2580.

[5]靳琳,段開俊,成九梅,等.B超與腹腔鏡監(jiān)護(hù)宮腔粘連切除術(shù)的體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(1):57～58.