唐仲文

(四川省屏山縣人民醫(yī)院 四川 屏山 645350)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普外科常見(jiàn)的手術(shù)方式之一,其中術(shù)后膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率1%左右[1～2]。本研究通過(guò)對(duì)我們?cè)菏罩蔚母骨荤R膽囊切除術(shù)后膽管損傷的原因進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院1996年3月至2009年9月和我們?cè)谝速e市第一人民醫(yī)院進(jìn)修時(shí)收集的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷27例，患者的原因進(jìn)行分析,其中男性9例,女性1例,年齡26～72歲,平均年齡(46.7±10.3)歲,27例患者經(jīng)B超、臨床特點(diǎn)及診斷慢性結(jié)石性膽囊炎15例，慢性萎縮性膽囊炎10例,膽囊息肉2例，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù),手術(shù)時(shí)間40～115min,所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛,向有肩胛骨放射性擴(kuò)散及發(fā)熱、惡心等臨床癥狀。

1.2 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

膽管損傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)參照Strasberg分類(lèi)法:A型膽囊管末端膽漏;B型右后葉膽管支閉塞;C右后葉膽管支離斷后膽漏;D型主膽管損傷的膽漏,無(wú)組織缺損;E型主膽管離斷伴有狹窄。

2 結(jié)果

2.1 27例膽管損傷患者的損傷方式分析

電凝傷13例,離斷傷6例,夾閉傷5例,撕裂傷3例。

2.2 27例膽管損傷原因分析(表1)

表1 90例膽管損傷患者的損傷原因分析

3 討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用,其引起的膽管損傷也逐漸引起人們的重視[3～4]。雖然腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、臟器感染少、手術(shù)時(shí)間短、患者精神和經(jīng)濟(jì)上承受負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)[5～6]。但是由于腹腔鏡常常受到二維圖像、視野觀察角度狹小,術(shù)中牽引操作以及患者個(gè)體差異的影響,常發(fā)生膽管損傷。本組對(duì)膽管損傷方式分析,結(jié)果電凝傷比例最高13例(44%)左右,分析其原因是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)生理解剖結(jié)構(gòu)了解不足,造成電凝傷。另外由于術(shù)者的操作手法不規(guī)范,還可能造成離斷傷、撕裂傷,對(duì)于大出血情況下,盲目鉗夾,造成錯(cuò)誤結(jié)扎,出現(xiàn)夾閉傷。通過(guò)對(duì)27例膽管損傷患者原因進(jìn)行分析:膽囊管或膽管變異、Calot三角解剖不清:由于膽囊管、膽囊動(dòng)脈、膽總管等重要組織出現(xiàn)異常,其中膽囊管和膽總管的交匯部有角形、平行形、螺旋形,右肝管、副肝管匯入膽囊管等變異。由于炎癥浸潤(rùn)造成膽總管粘連、膽囊管結(jié)石嵌頓,從而導(dǎo)致解剖關(guān)系不清晰,強(qiáng)行切除膽囊,損傷膽管。膽管損傷處理措施:依據(jù)患者損傷膽管的時(shí)間、管徑粗細(xì)、損傷部位及具體情況,選擇有效的修復(fù)方式:(1)側(cè)壁損傷較小,且斷端整齊,可端對(duì)端外翻吻合,通過(guò)直接縫合,放置T管支撐,“T”型管留置6～12個(gè)月后拔管。(2)膽管橫斷損傷<2cm,可通過(guò)將斷端剪成斜面,增加吻合口徑,進(jìn)行對(duì)端吻合,吻合口T管支撐。(3)膽管損傷嚴(yán)重或膽管橫斷>2cm,不適宜行對(duì)端吻合,可以整形為大口徑與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù),在吻合口內(nèi)放置支撐管,通過(guò)無(wú)創(chuàng)線縫合,降低吻合口張力,同時(shí)不影響吻合口出的血供。膽管損傷預(yù)防措施:(1)在術(shù)前明確膽總管、肝總管、膽囊管的解剖關(guān)系,防止因解剖變異引起的膽管損傷;(2)在因炎癥浸潤(rùn)、Calot三角水腫引起的粘連,通過(guò)鈍性分離calot三角;(3)因手術(shù)造成膽囊動(dòng)脈出血,應(yīng)洗凈出血后再鉗夾,避免造成鉗夾傷(4)關(guān)腹前注意檢查是否有膽汁滲漏及膽總管完整性?？傊?普外醫(yī)生應(yīng)對(duì)膽管組織生理特點(diǎn)進(jìn)行掌握,同時(shí)對(duì)于生理結(jié)構(gòu)異常、炎癥浸潤(rùn)粘連情況進(jìn)行分析,對(duì)于提高臨床療效,提高手術(shù)質(zhì)量具有重要的意義。

[1]張政濤,舒新蓉,王博.36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及處理[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):453～455.

[2]楊傳春.膽囊切除術(shù)膽管損傷的病因分析與防治體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(15):78～79.

[3]張紅衛(wèi),陳亞進(jìn),王捷.膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因分析與處理[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,9(1):4～6.

[4]劉澤良,凌凱,李清林.膽囊切除術(shù)致膽管損傷12例處理探討[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(4):316～318.

[5]孫玉堂.膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因分析及處理[J].淮海醫(yī)藥,2009,27(3):199～200.

[6]王甫.膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷的常見(jiàn)原因及防治[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(7):142～143.