唐國(guó)華 謝廣淵 蘇健榆

(廣東省東莞市南城醫(yī)院創(chuàng)傷外科 廣東 東莞 523071)

漂浮肘損傷(floating elbow)全稱浮動(dòng)肘關(guān)節(jié)損傷,漂浮肘損傷的定義指同側(cè)肱骨髁上骨折伴有同側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。使肘關(guān)節(jié)與肱骨和尺橈骨的連續(xù)性中斷,肘關(guān)節(jié)兩端骨的杠桿力線遭破壞,而失去其穩(wěn)定性處于浮動(dòng)狀態(tài)的一種病理改變,等于4～5個(gè)“關(guān)節(jié)”同時(shí)在活動(dòng)(肩、肘、腕及兩個(gè)骨折斷端),尤其是近肘部的骨折肘關(guān)節(jié)浮動(dòng)更為明顯漂浮肘?，F(xiàn)對(duì)2005年7月至2009年7月間我院收治的36例未成年人漂浮肘的治療和臨床治療進(jìn)行回顧性分析。具體分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月至2009年7月間我院共收治的36例未成年人漂浮肘患兒,其中男性28例,女性8例,年齡在2～16歲之間,平均年齡8.3歲;36例患者均為外傷引起,16例高處跌傷,10例車禍傷,10例運(yùn)動(dòng)傷。右側(cè)21例,左側(cè)15例;閉合性損傷28例,開(kāi)放性損傷8例。其中肱骨有伸直型27例和屈曲型9例;橈骨骨折36例有(Colles骨折和Smith骨折及Barton骨折);尺骨骨折25例:尺橈骨雙骨折25例。就診時(shí)間在2h～3d不等。

1.2 治療方法

首選進(jìn)行手法復(fù)位外固定。先行肱骨髁上骨折復(fù)位后,助手臨時(shí)固定維持肱骨髁上骨折位置,再行同側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位。X線證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線良好,即用長(zhǎng)臂石膏托外固定維持復(fù)位4～6周。開(kāi)放性損傷者行急診清創(chuàng)、肱骨髁上骨折切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù),并根據(jù)術(shù)前若有神經(jīng)血管損傷術(shù)中給予探查;合并尺橈骨骨折閉合復(fù)位或C型臂X線機(jī)透視下克氏針內(nèi)固定。30例(2例開(kāi)放性傷口小)均先采用手法復(fù)位、長(zhǎng)臂石膏托外固定,2例二次整復(fù)失敗后改為手術(shù)治療。開(kāi)放性損傷中6例傷口大而采用手術(shù)治療。麻醉后,在C型臂X線機(jī)透視下,先行手法整復(fù),尺橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位滿意后,用小夾板臨時(shí)固定;或用1.5mm克氏針自橈骨莖突進(jìn)入,確?？耸厢樳M(jìn)人骨折遠(yuǎn)端和近端髓腔。再行肱骨髁上骨折切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定術(shù),根據(jù)術(shù)前有無(wú)神經(jīng)血管損傷,決定是否手術(shù)探查及作相應(yīng)處理,選擇手術(shù)切口。病人取仰臥位或健側(cè)側(cè)臥位,采用肱骨下段前外側(cè)或后側(cè)切口。骨折在準(zhǔn)確對(duì)位后經(jīng)肱骨內(nèi)、外髁用電鉆分別鉆進(jìn)入1枚直徑1.5～1.8mm克氏針交叉固定,確定克氏針穿過(guò)骨折遠(yuǎn)近端,克氏針以剛穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為準(zhǔn),X線證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線良好,復(fù)位滿意后,將肘關(guān)節(jié)屈曲90°,長(zhǎng)臂石膏固定。術(shù)后一般使用3d廣譜抗生素預(yù)防感染,開(kāi)放骨折視情況而定。長(zhǎng)臂石膏托外固定維持復(fù)位4周,4～6周后拔除克氏針。拆除外固定后患肢給予熏洗,配合手法按摩,并適時(shí)指導(dǎo)患兒進(jìn)行患肢肘、腕、肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

1.3 治療結(jié)果

5歲男孩1個(gè)月后去石膏復(fù)查結(jié)果如圖1、圖2;16歲男性術(shù)后X線片結(jié)果如圖3、圖4。

術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年。按Flynn表中對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。前臂旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)的功能正常有30例患兒;12°肘關(guān)節(jié)欠屈,12°前臂旋轉(zhuǎn)受限的有3例患兒;15°肘關(guān)節(jié)欠屈,16°前臂旋轉(zhuǎn)受限有3例患兒。36例患兒中無(wú)骨不愈合及肘內(nèi)外翻畸形。

2 討論

(1)發(fā)病機(jī)制1980年Stanitskis等[1]首提出“浮肘損傷”描述兒童肱骨髁上骨折伴同側(cè)前臂骨折。之后臨床發(fā)現(xiàn)兒童漂浮肘損傷多系高處墜落傷所致。本組36例患者均為外傷引起,16例高處跌傷,10例車禍傷,10例運(yùn)動(dòng)傷。右側(cè)21例,左側(cè)15例;閉合性損傷28例,開(kāi)放性損傷8例。其中肱骨有伸直型27例和屈曲型9例;橈骨骨折36例有(Colles骨折和Smith骨折及Barton骨折);尺骨骨折25例:尺橈骨雙骨折25例。因?yàn)槲闯赡耆斯琴|(zhì)脆弱,韌帶發(fā)育不健全,患者跌倒時(shí)肘部伸直位,前臂旋前,腕關(guān)節(jié)背伸,手掌撐地傳至橈骨遠(yuǎn)端而發(fā)生骨折。暴力輕時(shí)骨折嵌插而無(wú)明顯移位,暴力大時(shí)骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)和背側(cè)移位,常伴有尺骨莖突和下尺橈關(guān)節(jié)分離。尺橈骨遠(yuǎn)端向橈背側(cè)移位,進(jìn)而因患肢處于外展,前臂旋前,肘腕部伸直位,兒童肘關(guān)節(jié)的生理特點(diǎn)及肘關(guān)節(jié)囊的尺骨冠狀突的限制,暴力反作用于肱骨遠(yuǎn)端,導(dǎo)致肱骨髁上骨折,骨折端向后移位[2]。

(2)治療方法未成年人漂浮肘損傷的治療目前認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一,有學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療即可取得滿意療效[3],而越來(lái)越多的學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療以提高療效[4～5]。對(duì)于受傷時(shí)間短,局部腫脹輕,沒(méi)有循環(huán)障礙者,可首選進(jìn)行手法復(fù)位外固定,先行肱骨髁上骨折復(fù)位后,助手臨時(shí)固定維持肱骨髁上骨折位置,再行同側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位;X線證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線良好,即用長(zhǎng)臂石膏托外固定維持復(fù)位位4～6周。對(duì)于手法復(fù)位失敗;小的開(kāi)放性傷口,污染不重,有神經(jīng)損傷;對(duì)于傷時(shí)間長(zhǎng),就診晚,局部腫脹嚴(yán)重,且無(wú)神經(jīng)損傷血管損傷,待腫脹消退后手術(shù)。根據(jù)術(shù)前有無(wú)神經(jīng)血管損傷,決定是否手術(shù)探查及作相應(yīng)處理,選擇手術(shù)切口。病人取仰臥位或健側(cè)側(cè)臥位,采用肱骨下段前外側(cè)或后側(cè)切口。骨折在準(zhǔn)確對(duì)位采用交叉鋼針作內(nèi)固定。最后手法復(fù)位同側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折,X線證實(shí)骨折對(duì)位對(duì)線良好,即用長(zhǎng)臂石膏托外固定維持復(fù)位位4～6周。作者認(rèn)為非手術(shù)治療和手術(shù)治療方案中確保骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位均可取得滿意療效。

圖1

圖2

圖3

圖4

[1]Stanitski CL,Micheli 12.Simultaneous ipsilateral fractures of the arm and rearm in children[J].Clin Orthop,2005,153:218.

[2]Paul Harfington,Iraran Sharif,Esmond E,et a1.Management of the floating elbow injury in children Simul taneou sipsilateral fracturesof the elbowandforearm[J].Amh OahopTrauma Surg,2002,120:202.

[3]周英,王英.兒童“浮肘”損傷15例治療體會(huì)[J].四川中醫(yī),2005,23(4):75.

[4]倪文飛,洪如康,孔建中,等.兒童浮肘損傷的治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2003,8(1):29.

[5]江華,潘有青,魏清玉,等.浮肘損傷[J].中國(guó)矯形外科雜志,1999,6(10):791.