張片紅 夏香 廉世松 全勇

(1.湖南靖州人民醫(yī)院 湖南 靖州 418400; 2.湖南懷化市中醫(yī)院 湖南 懷化 418000)

B超評(píng)價(jià)膽囊功能在微創(chuàng)保膽取石術(shù)的應(yīng)用

張片紅1夏香2廉世松2全勇2

(1.湖南靖州人民醫(yī)院 湖南 靖州 418400; 2.湖南懷化市中醫(yī)院 湖南 懷化 418000)

目的 通過B超聲像評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石患者膽囊功能,指導(dǎo)選擇腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。方法 根據(jù)膽囊結(jié)石的聲像圖特征將結(jié)石分為A、B2組,并選擇膽囊壁厚度＜4m,膽汁為液性無回聲暗區(qū),脂餐后膽囊收縮面積＞30%的膽囊結(jié)石病例實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù),共186例。結(jié)果 186例均手術(shù)順利,無中轉(zhuǎn)剖腹,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年,以后每年復(fù)查1次B超,(18±12)個(gè)月復(fù)發(fā)率僅2.7%。結(jié)論 B超評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石患者膽囊功能在腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)有臨床應(yīng)用價(jià)值。

B超 膽囊功能 微創(chuàng)保膽取石

兩院自2007年7月至2010年2月聯(lián)合對(duì)膽囊結(jié)石患者進(jìn)行B超評(píng)價(jià)膽囊功能,共選擇186例實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù),均手術(shù)順利,無中轉(zhuǎn)剖腹,術(shù)后聯(lián)合中藥保護(hù)膽囊功能,促進(jìn)膽囊功能恢復(fù),取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

膽囊結(jié)石患者186例,男74例,女116例,年齡:12～79歲,平均年齡46歲。

1.2 儀器

日立5500彩超、飛利蒲HD11-XE、HP尖端影像,探頭頻率3.5MHz～7.5MHz。

1.3 方法

禁食8h以上,常規(guī)掃查肝、膽、脾、胰。(1)根據(jù)膽囊結(jié)石聲像圖特征[1],將結(jié)石分為2組:A組(純膽固醇結(jié)石或疊層結(jié)石組)(圖1):結(jié)石聲像為圓形或橢圓形,結(jié)石可完整顯示或前面呈狹窄新月形,聲影清晰。單發(fā)性結(jié)石66例,多發(fā)性結(jié)石45例。B組(膽紅素鈣結(jié)石或混合結(jié)石組)(圖2):結(jié)石聲像為角形或不規(guī)則形,前1/2呈半月形或三角形,回聲、厚度及強(qiáng)度均不等,有聲影。單發(fā)性結(jié)石24例,多發(fā)性結(jié)石51例。(2)選擇:①膽囊壁厚度＜4mm,囊壁回聲均勻,無“雙邊影”,排除膽囊附壁結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌病、膽囊腺瘤、膽囊Ca等疾病;②膽汁為液性無回聲暗區(qū),透聲好。排除膽囊炎,膽囊泥沙樣結(jié)石等;③脂餐試驗(yàn)測(cè)定膽囊收縮功能:空腹探查膽囊,選擇膽囊最大長(zhǎng)徑切面,測(cè)量最大長(zhǎng)徑、前后經(jīng)和面積或面積指數(shù)(長(zhǎng)徑×前后徑)。然后進(jìn)食2個(gè)油煎雞蛋,1h后,再用同上方法及體位測(cè)量面積或面積指數(shù),若較空腹時(shí)減少1/4～1/3以上,即脂餐后膽囊收縮面積＞30%[2],3項(xiàng)指標(biāo)判斷膽囊功能。

圖1

2 結(jié)果

186例膽囊結(jié)石患者均手術(shù)順利,無中轉(zhuǎn)剖腹,術(shù)后聯(lián)合中藥虎膽消石方、熊去氧膽酸片、針炙、食療(每天堅(jiān)持吃早餐及一個(gè)煎雞蛋,多吃堅(jiān)果)等,保護(hù)膽囊功能,促進(jìn)膽囊功能恢復(fù),分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年,以后每年復(fù)查1次肝膽B(tài)超,復(fù)發(fā)病例統(tǒng)計(jì)見表1。

3 討論

膽囊結(jié)石發(fā)病率近幾年明顯增多,且呈年輕化趨勢(shì),對(duì)該病的治療,膽囊切除術(shù)是主要方法之一,但醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后發(fā)生消化不良、腹瀉、結(jié)腸Ca發(fā)病率明顯高于未切除膽囊人群。目前對(duì)膽囊功能的認(rèn)識(shí),也不僅是濃縮、貯存、排空膽汁,膽囊還具有免役功能、調(diào)節(jié)流體壓力功能,并可防止膽汁返流性胃炎、食管炎的發(fā)生。雖然結(jié)石性膽囊炎的膽囊病理與結(jié)石存在互為因果關(guān)系,病理性膽囊可產(chǎn)生結(jié)石,膽囊結(jié)石又可導(dǎo)致膽囊的生理與病理形態(tài)改變,但膽囊結(jié)石患者早期的膽囊功能與正常人無明顯差異,因此早期發(fā)現(xiàn)此病,及時(shí)采取有效治療措施,保留有功能的膽囊,亦是醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的趨勢(shì)。

圖2

膽囊分為粘膜層、肌層、外膜層3層,通過吸收、分泌和運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)揮濃縮、貯存、排空膽汗的作用。膽囊粘膜具有很強(qiáng)的吸收水和電解質(zhì)的作用,每日可濃縮約800mL肝膽汁貯存于膽囊內(nèi),另可分泌約20mL粘液性物質(zhì)保護(hù)和潤(rùn)滑膽囊粘膜,而膽囊結(jié)石病理表現(xiàn)為粘膜分泌增加,上皮細(xì)胞壞死脫落。肌層內(nèi)環(huán)形,外縱形,中間夾以彈力纖維,外膜層為較厚的結(jié)締組織,膽囊通過節(jié)律性、張力性、蠕動(dòng)性3種形勢(shì)收縮時(shí),可產(chǎn)生2.94Kpa壓力,將膽汁排入十二指腸,而淤膽是膽石形成的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。因此,膽囊粘膜上皮細(xì)胞受損,膽囊收縮力下降,膽汁淤滯等均是影響膽石大小、形態(tài)、數(shù)目的因素。B超聲像能直接顯示膽囊壁、膽汁回聲及脂餐后膽囊收縮情況,從而評(píng)價(jià)膽囊吸收、分泌、排空功能。此組病例顯示:單發(fā)性結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯低于多發(fā)性結(jié)石,考慮多發(fā)性結(jié)石對(duì)膽囊粘膜的損傷較單發(fā)性結(jié)石大;B組(膽紅素鈣結(jié)石或混合結(jié)石組)復(fù)發(fā)率5.3%明顯高于A組(純膽固醇結(jié)石或疊層結(jié)石組)0.9%,考慮B組呈角形的膽囊結(jié)石較A組呈園形的膽囊結(jié)石對(duì)粘膜的損傷大;結(jié)石總復(fù)發(fā)率僅2.7%,而傳統(tǒng)膽囊造口取石術(shù)因?yàn)槭軗p的膽囊結(jié)構(gòu)和膽囊功能不能恢復(fù),(18±12)個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)27%(3)顯然B超評(píng)價(jià)膽囊結(jié)石膽囊功能在微創(chuàng)保膽取石術(shù)術(shù)前選擇病例及術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)率有臨床應(yīng)用價(jià)值,另須注意以下幾點(diǎn):①膽囊結(jié)石聲像圖特征須密切結(jié)石病史,臨床癥狀,體征。無癥狀或有輕微癥狀病史,病程較短,為保膽手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)有糖尿病、肝功能異常、急慢性胰腸炎、胃大部切除術(shù)病史患者,不宜提示保膽取石術(shù),必要時(shí)結(jié)合CT、MRI、口服膽囊造影或同位素掃描驗(yàn)證膽囊功能。②膽囊管及膽總管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石為保膽手術(shù)禁忌證。脂餐后應(yīng)再次觀察膽囊管、膽總管、肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張:正常膽總管內(nèi)徑≤6mm,脂餐后不增寬或縮小為正常反應(yīng),提示膽管通暢;若脂餐后膽囊內(nèi)徑增大,則為異常。但須注意65歲以上高齡例外[4]。③沒有功能或功能不良的膽囊如瓷化膽囊、萎縮膽囊、急性化腔性壞疽性膽囊炎、膽囊Ca、膽囊畸形、雙膽囊、小膽囊、中隔膽囊亦是保膽手術(shù)禁忌癥。④建立保膽、護(hù)膽B(tài)超監(jiān)測(cè)檔案,定期追蹤隨訪。雖然本組病例復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)膽囊造口取石術(shù),但腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率有待進(jìn)一步觀察。

表1 2組復(fù)發(fā)病例統(tǒng)計(jì)

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2010-06-03