楊瑞寧,董瀟瀟,牛 雷,邱 紅,江淑芳

(中國人民解放軍第 81醫(yī)院檢驗科,江蘇 南京 210002)

重癥肝病患者因為肝細胞的嚴重損害,致使肝功能減退,全身多系統(tǒng)受損。而肝移植是治療各種重癥肝病的有效方法,移植手術(shù)與受者和供者身體素質(zhì)、配型等相關(guān)因素有關(guān),出血是常見并發(fā)癥,因此凝血功能[1]、抗凝血及纖溶功能的監(jiān)測對手術(shù)成敗至關(guān)重要。肝移植患者在移植前大多經(jīng)歷過一系列長期肝功能損害,而這種損害是由一種或幾種病因反復(fù)作用引起,準確及時監(jiān)測相關(guān)指標是進行有效調(diào)控的先決條件。本文就 2008-2009年在我院全軍肝病中心和肝移植中心住院的 65例重癥肝病患者以及 35例肝移植患者移植前后的 AT-III和血漿 D-二聚體的檢測結(jié)果進行分析,觀察其變化規(guī)律,旨在探討重癥肝病患者肝移植前后抗凝血與纖溶功能變化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 重癥肝病患者 65例,其中男43例,女 22例,年齡 13-71歲,平均 42歲 。依據(jù)病因不同分為急、慢性肝炎組(15例),肝硬化組(23例),肝癌組(15例)及其他肝病組(12例)(酒精性肝病、藥物性肝衰等)。原位肝移植受體 35例,其中男 24例,女 11例,年齡 28-66歲,平均 47歲。供肝均來自顱腦外傷死亡者,獲家屬同意,熱缺血時間為 5-10 min,冷缺血時間在 12 h之內(nèi),用器官保存液(v/w液)灌注保存。

1.2 標本 重癥肝病患者與肝移植患者移植前、術(shù)后(肝移植術(shù)后 7-10 d采血)分別自橈動脈采血 2 ml,用 38 g/L枸櫞酸鈉 1∶9抗凝,充分混勻后 3 000 r/min離心 5 min獲得血漿,3 h內(nèi)完成 AT-Ⅲ的測定。2 ml血用肝素鈉抗凝,以 2 000 r/min離心 15 min獲得的血漿用于 D-二聚體的測定。

1.3 方法 AT-Ⅲ用日本 Sysmex CA-1500型全自動凝血分析儀測定,D-二聚體用挪威 Nyco-Card ReaderII多功能金標定量檢測儀測定。操作均按儀器和試劑說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 檢測數(shù)據(jù)用均數(shù) ±標準差(x±s)表示,各項指標比較采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重癥肝病患者血漿 AT-Ⅲ檢測結(jié)果 重癥肝病患者,包括肝炎、肝癌患者和肝硬化患者血漿AT-Ⅲ檢測結(jié)果見表 1。結(jié)果表明,重癥肝病患者血漿 AT-Ⅲ的活性明顯降低。

表1 重癥肝病組患者血漿 AT-Ⅲ水平(n=65,x±s)

2.2 肝移植前后 AT-III檢測結(jié)果 接受原位肝移植患者術(shù)后與術(shù)前相比 AT-Ⅲ活性升高(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表 2。

表2 肝移植前后 AT-Ⅲ的變化(x±s)

2.3 重癥肝病患者血漿 D-二聚體檢測結(jié)果重癥肝病患者,包括肝炎、肝癌患者和肝硬化患者血漿 D-二聚體檢測結(jié)果見表 3。結(jié)果表明,重癥肝病患者血漿 D-二聚體含量明顯升高。

表3 重癥肝病組患者 D-二聚體比較(n=65,x±s)

2.4 肝移植前后 D-二聚體結(jié)果 肝移植患者血漿 D-二聚體含量比參考值明顯升高。接受原位肝移植患者術(shù)后與術(shù)前相比 D-二聚體含量下降(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表 4。

表4 肝移植前后 D-二聚體比較(x±s)

3 討 論

嚴重肝病時,機體會產(chǎn)生復(fù)雜的止凝血功能紊亂,本類疾病為獲得性凝固缺陷,出血成為常見的臨床表現(xiàn)。肝病時止凝血障礙的發(fā)病原因和機制主要是:(1)凝血因子和抗凝蛋白合成減少;(2)纖溶亢進引起的凝血因子和抗凝蛋白消耗增多;(3)血中異?？鼓锖屠w維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增多;(4)血小板(PLT)減少及其功能障礙。肝臟移植手術(shù)成功的關(guān)鍵在很大程度上取決于出血與血栓形成,肝臟是大多數(shù)凝血因子[3]、抗凝血酶和纖溶酶原合成的主要場所,因此,除凝血功能相關(guān)指標外,抗凝血指標以及纖溶功能指標的監(jiān)測對肝移植手術(shù)也有著重要的意義。

抗凝血酶 AT-Ⅲ是由肝細胞合成的一種 α球蛋白,其缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見原因之一。其活性的降低與肝細胞受損合成減少以及原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶導(dǎo)致抗凝血因子消耗增加有關(guān)。重癥肝病患者肝細胞的嚴重損害可引起 AT-Ⅲ合成減少,加之 AT-Ⅲ消耗性增加,使循環(huán) AT-Ⅲ顯著降低,且下降幅度與臨床病情、肝細胞損傷程度呈正相關(guān)[4]。

D-二聚體是 Fib(纖維蛋白原)降解過程中產(chǎn)生的復(fù)合物,重癥肝病患者 D-二聚體水平升高,反映患者有繼發(fā)性纖溶亢進[5]。其原因可能為:(1)肝細胞破壞,導(dǎo)致微粒體中的組織因子大量釋放入血循環(huán)中,激活外源性凝血系統(tǒng);(2)肝炎病毒和(或)免疫反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮,激活內(nèi)外凝血系統(tǒng),并使組織纖溶酶原激活物釋放增多,而肝臟清除能力下降;(3)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損,清除內(nèi)毒素及活化凝血因子的功能下降或喪失等,都可促使肝硬化和重癥肝炎患者產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶亢進,使 PLG(纖溶酶原)減低[6],D-二聚體增高。

肝移植手術(shù)后抗凝血酶 AT-Ⅲ和 D-二聚體與術(shù)前相比均發(fā)生變化,且有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,可見,它們在判斷原位肝移植術(shù)中的低凝、纖溶亢進時具有重要的價值。

[1] 楊瑞寧,江淑芳,黃秋琳,等.肝移植受體移植前后 6項凝血指標的變化[J].臨床檢驗雜志,2006,24(4)∶313-314.

[2] 陳方平.臨床檢驗血液學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2006∶330.

[3] 謝學(xué)軍,楊玉芳.肝癌患者的凝血與纖溶[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(8)∶1 536-1 537.

[4] Violi F,Ferro D,SaliolaM,et al.Evaluation of D-dimer in patients with liver cirrhosis[J].Thromb Haemost,1989,62∶1 149-1 150.

[5] 黨京丹.D-二聚體定量檢測在臨床中的應(yīng)用[J].當代醫(yī)學(xué),2009,15(24)∶23-24.

[6] 高碧云.重癥肝病患者凝血和纖溶指標觀察[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2009,19(3)∶68-69.