甫京京

（云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

近年來隨著物質(zhì)文化生活質(zhì)量大幅提高，人們對(duì)美的追求日益強(qiáng)烈，我國(guó)的醫(yī)學(xué)美容也進(jìn)入了一個(gè)前所未有的發(fā)展階段。雖然，醫(yī)學(xué)美容的主觀性是積極的，但是由于社會(huì)背景不同，接受的教育層次不一，個(gè)體和心理因素差異較大，對(duì)美的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)也相差甚遠(yuǎn)。故在對(duì)美容就醫(yī)者個(gè)體差異及社會(huì)環(huán)境不了解的情況下盲目開展美容治療，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患之間的糾紛。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示[1],我國(guó)的美容機(jī)構(gòu)已逾百萬,從業(yè)人員也已達(dá)數(shù)百萬,然而 10年來,我國(guó)已發(fā)生各類美容毀容案件20多萬起。2003年全國(guó)一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療美容糾紛在內(nèi))與2000年初相比普遍上升。其中三級(jí)醫(yī)院上升 17.9%,二級(jí)醫(yī)院上升 34.7%,一級(jí)醫(yī)院上升 12.9%,其他未評(píng)定等級(jí)醫(yī)院上升4%。醫(yī)療糾紛成為國(guó)民投訴最多的項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)美容行業(yè)是風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，也是美容醫(yī)療糾紛逐年呈上升趨勢(shì)的一個(gè)原因。

美容外科手術(shù)的開展已經(jīng)有近百年的歷史。改革開放以來，美容外科在我國(guó)得到了迅速發(fā)展，尤其是近年來，隨著醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)數(shù)量的日漸增多，有更多的美容就醫(yī)者希望通過美容手術(shù)來改變自己的形象。該行業(yè)的發(fā)展，一方面改善了美容就醫(yī)者的形象，并在一定程度上改變了就醫(yī)者的人生；另一方面，由于目前我國(guó)美容外科行業(yè)中存在著一系列不容忽視的問題，特別是近年來美容手術(shù)的醫(yī)療糾紛不斷，新聞媒體也時(shí)有報(bào)道，因此該行業(yè)已成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。所謂醫(yī)療美容糾紛是指消費(fèi)者到醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)進(jìn)行美容時(shí)，由于醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)不適當(dāng)履行相關(guān)約定或其他原因造成消費(fèi)者財(cái)產(chǎn)或人身受到損害所產(chǎn)生的糾紛[2]。

1 美容醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

美容醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的，存在有多方面的因素，既有醫(yī)源性因素，也有非醫(yī)源性因素。既有主觀原因，也有客觀原因。既有醫(yī)患雙方所致，也有社會(huì)環(huán)境引發(fā)的?，F(xiàn)按醫(yī)源性性和非醫(yī)源性兩類分述如下：

1.1 醫(yī)源性因素

首先是醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)方面的原因，表現(xiàn)為管理不力、技術(shù)薄弱、設(shè)備簡(jiǎn)陋、虛假宣傳等；其次是美容醫(yī)務(wù)工作者方面的原因，表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度差、缺乏與美容就醫(yī)者溝通的意識(shí)、美容技術(shù)低下、經(jīng)驗(yàn)缺乏、醫(yī)德缺失等因素[1～4,7]。

1.2 非醫(yī)源性因素

首先是美容就醫(yī)者方面的原因，由于美容就醫(yī)者及家屬過失導(dǎo)致的糾紛，表現(xiàn)為有意或無意隱瞞病情或病史，美容受術(shù)者因缺乏醫(yī)療美容知識(shí),術(shù)后護(hù)理不當(dāng),造成毀容等不良后果。更有甚者，有的美容就醫(yī)者有意嫁禍栽贓醫(yī)方而引起糾紛,以達(dá)到拖欠或拒付醫(yī)藥費(fèi)甚至索賠的目的。其次，是由社會(huì)環(huán)境引發(fā)的原因，如醫(yī)療美容主管部門監(jiān)管乏力給醫(yī)療美容糾紛的發(fā)生留下隱患；不客觀的新聞媒體的報(bào)道導(dǎo)致社會(huì)對(duì)醫(yī)療美容行業(yè)不滿情緒增加、規(guī)范醫(yī)療美容行業(yè)的法律、法規(guī)不健全等因素，均是引發(fā)美容醫(yī)療糾紛的原因[1～4,7]。

2 美容醫(yī)療糾紛的防范

面對(duì)日益上升的美容醫(yī)療糾紛，當(dāng)務(wù)之急是針對(duì)美容醫(yī)療糾紛的原因提出可行性的防范措施，對(duì)預(yù)防、減少美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有深遠(yuǎn)意義。

2.1 針對(duì)醫(yī)方的預(yù)防措施

2.1.1 加強(qiáng)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的管理,重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

病人在醫(yī)院所得到的服務(wù)過程的優(yōu)劣,管理起主導(dǎo)作用。新加坡國(guó)立大學(xué)楊威容教授曾說“在美國(guó),90%的糾紛不是技術(shù)問題而是服務(wù),流程管理得好,大部分糾紛是可避免的?！眹?guó)內(nèi)調(diào)查也發(fā)現(xiàn),病人對(duì)醫(yī)院的抱怨,七成與醫(yī)療品質(zhì)無關(guān),而與服務(wù)品質(zhì)相關(guān)[1]。這就要求在醫(yī)療工作中要貫徹“以病人為中心”。醫(yī)院管理者要高度重視醫(yī)療美容安全工作，將防范醫(yī)療美容糾紛納入醫(yī)院目標(biāo)管理,作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容來抓。

2.1.2 美容外科醫(yī)師技術(shù)上要精益求精，做好“一站式”服務(wù)

整體上，在無傷害原則、局部微創(chuàng)原則、知情同意原則及尊重和保密原則的美容醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)原則下[3]，美容外科醫(yī)師要通過基本知識(shí)、基本技能和基本操作訓(xùn)練，通過大量臨床實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將新的理論和技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療實(shí)踐中。只有不斷提高美容醫(yī)師的專業(yè)水平和技能，通過精湛的手術(shù)技巧保證手術(shù)成功并減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能從技術(shù)上減少美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

美容外科涉及許多學(xué)科知識(shí)，醫(yī)師應(yīng)掌握包括整形外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、骨科、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和美學(xué)等學(xué)科知識(shí)，制定最適合求醫(yī)者個(gè)人的手術(shù)方案，對(duì)每位受術(shù)者做到“一站式”服務(wù)，從接待、術(shù)前談話、手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)操作、包扎、換藥及拆線由術(shù)者一個(gè)人負(fù)責(zé)到底，做到心中有數(shù)處理好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的各種問題。

2.1.3 嚴(yán)格篩選就醫(yī)者，加強(qiáng)醫(yī)患溝通

醫(yī)者與受術(shù)者的關(guān)系也直接影響手術(shù)者的發(fā)揮和對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，具有良好的信任關(guān)系并且對(duì)審美達(dá)成共誤識(shí)的雙方糾紛較少。因此，當(dāng)一些要求過分，多疑多慮的受術(shù)者不能從醫(yī)生處得到安慰或受到冷遇之后，往往更容易發(fā)生糾紛，這一點(diǎn)非常突出。作為整形美容外科醫(yī)生，要具有職業(yè)的敏感性，洞察求美者的心理，對(duì)求美者進(jìn)行合理選擇，調(diào)整受術(shù)者良好的心態(tài)及對(duì)手術(shù)的期望值，在術(shù)前要簽定整形美容手術(shù)協(xié)議書，并認(rèn)真做好每一例手術(shù)，爭(zhēng)取將醫(yī)療糾紛的概率降到最低限度。

美容患者的心理波動(dòng)是產(chǎn)生美容醫(yī)療糾紛的根源[4]，美容醫(yī)師要掌握心理學(xué)知識(shí)，做好術(shù)前、術(shù)后的心理疏導(dǎo)，即“心理美容”極其重要。術(shù)前醫(yī)患交流談話時(shí)判斷其產(chǎn)生的心理并發(fā)癥以及醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)的可能性[5]。如對(duì)于急于求治、語(yǔ)速快、說話沖動(dòng)、聽不進(jìn)醫(yī)師對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的解釋，或猶豫不決，對(duì)美容手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及必然反應(yīng)均表示憂慮，讓親友甚至醫(yī)師為其下決心的患者最好不要將其作為美容手術(shù)對(duì)象；對(duì)美容手術(shù)技術(shù)含量乃至效果不關(guān)心，只關(guān)心手術(shù)價(jià)格，并且討價(jià)還價(jià)者等異常人格患者也盡量避免進(jìn)行手術(shù)。對(duì)手術(shù)期望值高者也要警惕，典型的是帶著明星照片來就診者，或者想借美容手術(shù)改善其戀愛、婚姻狀況等狀況都不適合進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于那些過分夸大自身某些微不足道的缺陷的體像障礙者，此類患者對(duì)手術(shù)滿意程度低，反復(fù)手術(shù)會(huì)導(dǎo)致其更低的滿意度[6]?；颊咤e(cuò)誤的認(rèn)知、苛求、理想化和過高的審美，均可能引起醫(yī)療糾紛。

對(duì)每一位受術(shù)者而言，無論有無心理障礙，他們都希望被尊重、被接納、被理解。醫(yī)師需換位思考，親切、善良、溫和的對(duì)待，注意對(duì)患者的全身心關(guān)懷，保護(hù)就醫(yī)者隱私，以尊重、關(guān)心、理解為主線，術(shù)前談話要尊重科學(xué)，注重現(xiàn)實(shí)，不可夸夸其談，將手術(shù)效果說的過于完美，談并發(fā)癥時(shí)不可刺激就醫(yī)者產(chǎn)生反感和恐懼情緒，但對(duì)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的問題一定要進(jìn)行溝通，并有文字記錄。絕大多數(shù)接受美容手術(shù)的患者對(duì)于結(jié)果是滿意的，并通過手術(shù)增強(qiáng)了自信心，精神面貌煥然一新。但成功的美容手術(shù)也可能招致患者不滿意。原因是醫(yī)患雙方對(duì)待手術(shù)結(jié)果判斷不一致，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.1.4 必須重視能夠證明醫(yī)療行為的必要性、合理性和安全性的資料

（1) 醫(yī)療文書的書寫要全面、及時(shí)和清晰。對(duì)病史的詢問、體格檢查和輔助檢查不僅限于臨床表現(xiàn)，要對(duì)就醫(yī)者健康狀況做全面分析，排除手術(shù)禁忌證[7]。不要因?yàn)槭呛?jiǎn)單門診手術(shù)而不進(jìn)行全面檢查。筆者曾遇到一例隱瞞三高病史，在血壓正常情況下行瞼袋成形術(shù)后因其眼動(dòng)脈硬化導(dǎo)致球后出血致神經(jīng)萎縮的嚴(yán)重并發(fā)癥。

（2)術(shù)前、術(shù)后照相留存對(duì)比資料。受術(shù)者很少能在術(shù)后全面回憶起術(shù)前的完整容貌。術(shù)前、術(shù)后的照片是評(píng)估療效的客觀資料，是不可缺少的醫(yī)療記錄。術(shù)前與患者簽署使用協(xié)議書，如拒絕拍照的患者不能手術(shù)。

（3)簽署手術(shù)知情同意書。任何手術(shù)，在法律上醫(yī)師負(fù)有說明義務(wù)，是對(duì)患者自主權(quán)和知情權(quán)的尊重。美容手術(shù)的特殊性決定了術(shù)前效果約定的重要性，應(yīng)詳細(xì)向受術(shù)者介紹手術(shù)步驟、方法、客觀而實(shí)事求是地預(yù)測(cè)手術(shù)效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，書面告知受術(shù)者判定美容手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)有不確定性，對(duì)有疑慮者或達(dá)不成共識(shí)的患者暫不手術(shù)。

（4)加強(qiáng)手術(shù)記錄及術(shù)后注意事項(xiàng)的書寫。手術(shù)記錄文字必須嚴(yán)謹(jǐn)，以往口頭形式向受術(shù)者交待的術(shù)后注意事項(xiàng)也需文字記錄，不要涂改，時(shí)間要連續(xù)、記錄要及時(shí)。

2.1.5 加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)

醫(yī)學(xué)美容的效果不像其他醫(yī)學(xué)學(xué)科那樣可以從生理上進(jìn)行判斷，而是摻雜了更多的美學(xué)、社會(huì)、文化和心理因素，這就要求醫(yī)者不僅要具備美容外科專業(yè)知識(shí)，而且具備生物——心理——社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求相適應(yīng)的綜合知識(shí)結(jié)構(gòu)[8]。努力學(xué)習(xí)法律知識(shí)，合理保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，防范和處理美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.1.6 正確對(duì)待醫(yī)療糾紛的發(fā)生

端正態(tài)度，耐心聽取對(duì)方的責(zé)難和要求，調(diào)查事實(shí)并做出正確結(jié)論；分析原因并分清醫(yī)患責(zé)任；如前所述瞼袋成形術(shù)后視神經(jīng)萎縮患者，雖然在知情同意書上提及此并發(fā)癥發(fā)生的可能，但術(shù)前未做全身檢查是醫(yī)師的責(zé)任，后經(jīng)醫(yī)院出面調(diào)解給予一定的經(jīng)濟(jì)賠償。近年“醫(yī)鬧”現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，這時(shí)就必須依法處理醫(yī)療糾紛，不能助長(zhǎng)一鬧即有錢的歪風(fēng)邪氣，醫(yī)師要利用法律武器保護(hù)自己，創(chuàng)造一個(gè)良好的醫(yī)療環(huán)境。

2.2 針對(duì)就醫(yī)者的預(yù)防措施

對(duì)于美容就醫(yī)者進(jìn)行美容醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、進(jìn)行美容醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣傳，使其了解醫(yī)療美容手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；美容術(shù)前履行告知義務(wù)，使美容就醫(yī)者明確隱瞞病史所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；進(jìn)行全社會(huì)的精神文明建設(shè)，提高全社會(huì)公民素質(zhì)。

2.3 行業(yè)主管部門要采取措施

2.3.1 加強(qiáng)有關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)和完善

近年來，為了規(guī)范醫(yī)療美容市場(chǎng),國(guó)家衛(wèi)生部于2002年頒布了《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，其配套文件《醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科(室)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《醫(yī)療美容項(xiàng)目(試行)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范·美容醫(yī)學(xué)》分冊(cè)等相繼出臺(tái)。但有關(guān)美容醫(yī)療糾紛政策和法規(guī)的不健全和相互不銜接，使美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生美容醫(yī)療糾紛的處理更為困難。目前，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)的法律、法規(guī)，如：《醫(yī)療事故處理辦法》及實(shí)施細(xì)則、《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問題的說明》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)學(xué)美容管理辦法》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)學(xué)美容機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)美容科（室）的基本準(zhǔn)則》等，都適用于美容醫(yī)療糾紛。但同時(shí)適用的還有《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》等普通法，這些政策與法規(guī)由于出臺(tái)的時(shí)間先后、制定部門的不同，有些條文出現(xiàn)不協(xié)調(diào)甚至有矛盾之處，非常難以銜接，使美容醫(yī)療糾紛的處理無所適從。因此，行業(yè)主管部門應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)和完善。

2.3.2 對(duì)非法行醫(yī)加大打擊力度

根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定和專業(yè)屬性，美容醫(yī)學(xué)屬于醫(yī)療行為，由于該行業(yè)的特殊性，法律對(duì)該行業(yè)的準(zhǔn)入較一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，無論是成立專門的美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)成立美容外科，都必須經(jīng)過衛(wèi)生行政主管部門的特殊批準(zhǔn)。另外，對(duì)于美容醫(yī)師，法律也提出了更高的執(zhí)業(yè)資格要求。但現(xiàn)實(shí)中個(gè)別從事生活美容的美容院，由于利益的驅(qū)使，都在從事一些美容手術(shù)：如重瞼、隆鼻、隆乳等手術(shù)，這些美容院無論是機(jī)構(gòu)本身，還是從業(yè)人員，均不具備從事美容手術(shù)的資質(zhì)，屬嚴(yán)重的違法行為。由于不具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和人員在從事美容手術(shù)，自然會(huì)引起眾多的糾紛。另外在美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室中，也存在個(gè)別醫(yī)師不具備主診醫(yī)師資格，甚至連執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格都沒有，卻獨(dú)立進(jìn)行美容手術(shù)的情況。因此，行業(yè)主管部門應(yīng)對(duì)美容行業(yè)加強(qiáng)監(jiān)管，加大對(duì)非法行醫(yī)機(jī)構(gòu)和個(gè)人的處罰力度。

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