陳建華

河南商丘市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000

1 資料與方法

1.1 一般資料 立體定向手術(shù)組(治療組):100例,男59例,女41例;年齡28～83歲,平均68.6歲;CT資料:殼核出血62例,其中16例出血破入腦室系統(tǒng);丘腦出血35例,其中15例破入腦室系統(tǒng);腦葉出血3例。內(nèi)科保守治療組(對(duì)照組):80例,男49例,女31例;年齡36～80歲,平均67.7歲;CT資料:殼核出血50例,其中11例破入腦室系統(tǒng);丘腦出血28例,其中11例破入腦室系統(tǒng);腦葉出血2例。2組病例出血量見(jiàn)表1,入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)按glasgow(GCS)昏迷記分法記錄,見(jiàn)表2。

表1 2組入院時(shí)患者出血量比較(m l)

表2 入院時(shí)治療組與對(duì)照組患者GCS記分(分)

1.2 治療方法 治療組:局部麻醉,安裝框架,CT掃描,計(jì)算血腫體積并選定靶點(diǎn)。靶點(diǎn)確定:依CT影像最大層面下極為靶點(diǎn),靶點(diǎn)與穿刺點(diǎn)的距離為進(jìn)針深度。安裝定位弓與導(dǎo)向儀,依據(jù)血腫的大小及發(fā)展方向,選擇經(jīng)額或頂入路,采用單一或兩個(gè)途徑抽吸。若為醬油樣積血一次清除,若為凝血塊,更換負(fù)壓排空器,把血塊粉碎后排出。若殘留血腫＞20m l,尿激酶沖洗引流。術(shù)后同對(duì)照組治療。對(duì)照組:常規(guī)脫水、改善腦細(xì)胞代謝藥物應(yīng)用、防止并發(fā)癥、早起物理康復(fù)介入等綜合治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),顯著性水平為P＜0.05,組間比較采用t檢驗(yàn),所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

2 結(jié)果

2.1 血腫消除時(shí)間 治療組血腫消除時(shí)間2～7d,平均4.8d;對(duì)照組12～21d,平均15.1d。

2.2 病死率 治療組21例死亡,病死率21.0%,其中15例GCS 3～8分病人,死于腦功能衰竭,6例2周內(nèi)死于并發(fā)癥。對(duì)照組24例死亡,病死率30.0%,其中10例GCS 3～8分病人,死于腦功能衰竭,14例2周內(nèi)死于并發(fā)癥。

2.3 治療后6個(gè)月隨訪結(jié)果 以病人發(fā)病后6個(gè)月隨訪為對(duì)比分析基礎(chǔ)。治療組存活的79例病人中有63例獲得隨訪,對(duì)照組存活的56例病人中有42例獲得隨訪。以GOS預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果分析:2組恢復(fù)良好,有輕度神經(jīng)功能障礙,能正常生活的病人(χ2=16.79,P＜0.01,2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組中度病殘、生活能夠理自理病人對(duì)比,χ2=0.005,P＞0.05,2組間沒(méi)有顯著差異。2組重度病殘,生活不能自理的病人對(duì)比,χ2=16.57,P＜0.01,2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組患者治療后6個(gè)月隨訪結(jié)果

3 討論

高血壓腦出血立體定向手術(shù)治療,因其手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,受到重視[1-4]。由于臨床實(shí)踐中一些因素的限制,內(nèi)科保守治療和立體定向手術(shù)術(shù)后對(duì)比研究,還未見(jiàn)到大宗病例報(bào)道[1],研究的隨機(jī)受一定局限。該研究對(duì)比選擇的80例內(nèi)科保守治療的病人,在年齡、性別、出血部位和出血量以及GCS計(jì)分方面,與治療組病人無(wú)明顯差異,這樣使得對(duì)比研究趨與合理。由于預(yù)測(cè)高血壓腦出血早期死亡的獨(dú)立因素是GCS計(jì)分、出血部位、血腫體積和腦室內(nèi)血腫[5],其中患者入院時(shí)的意識(shí)狀況是決定患者預(yù)后最重要因素[5-6]。因此,選擇匹配病例的主要標(biāo)準(zhǔn)是入院時(shí)的意識(shí)狀況。另外,眾多作者認(rèn)為[2-4,7-8],腦出血病人的死亡主要集中在出血后2周,而出血后6個(gè)月,病人病情已基本穩(wěn)定,可用GOS記分來(lái)衡量晚期療效。因此,我們重點(diǎn)分析了出血后2周內(nèi)病死率,并將治療后6個(gè)月時(shí)的評(píng)價(jià)作為研究的終點(diǎn),對(duì)比兩種治療方法的療效。

對(duì)比研究結(jié)果顯示:治療組病死率為21.0%,對(duì)照組病死率為30.0%,2組之間有顯著差異(P＜0.05),與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[2-4,7-8]。但就2組危重患者比較而言,GCS計(jì)分＜6分、出血量＞60m l的患者均死亡,2組之間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。認(rèn)為:立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血降低病死率,但對(duì)出血量大、出血位于功能區(qū),GCS計(jì)分低的危重患者改善預(yù)后的作用不明顯。立體定向術(shù)的主要作用在于有效的引流血腫,減少血腫對(duì)腦組織的占位效應(yīng),減輕腦水腫,但不能止血和一次性清除血腫,不能逆轉(zhuǎn)血液成分重吸收所導(dǎo)致的病理性瀑布效應(yīng)和腦結(jié)構(gòu)損傷。

2組治療后6個(gè)月存活病人隨訪對(duì)照組恢復(fù)良好,能正常生活的26%;中度病殘,生活能夠自理的37%;重度病殘,生活不能自理的37%。治療組恢復(fù)良好,能正常生活的37%;中度病殘,生活能夠自理的40%;重度病殘,生活不能自理的23%。中度病殘,生活能夠自理的病人所占的比例相近,2組間無(wú)差異(P＞0.05)。而在恢復(fù)良好,有輕度神經(jīng)功能障礙,能正常生活的病人比例方面和重度病殘、生活不能自理的病人,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。術(shù)后6個(gè)月的遠(yuǎn)期療效在整體上立體定向手術(shù)明顯好于內(nèi)科保守治療。因?yàn)榱Ⅲw定向手術(shù)治療高血壓腦出血及早清除血腫對(duì)腦組織的直接壓迫(治療組血腫消除時(shí)間2～7d,平均4.8d;對(duì)照組12～21d,平均15.1d),有助于恢復(fù)血腫周?chē)毖氚祹X組織的血流供應(yīng)[5],挽救這部分腦細(xì)胞功能,最大限度的保護(hù)神經(jīng)功能。

總結(jié)2組病例2周內(nèi)的病死率和治療6個(gè)月后病人生存質(zhì)量方面的結(jié)果,可以看出立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血,血腫早期消除,對(duì)正常腦組織的繼發(fā)性損傷小,較內(nèi)科療效好。由于倫理等方面因素的制約,目前還沒(méi)有內(nèi)科保守治療和立體定向手術(shù)較大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)比研究。

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