彭麗

高電壓正側(cè)位胸片是胸腺瘤最基本的影像學(xué)檢查方法，CT、MRI則可更詳細(xì)觀察腫瘤的內(nèi)部情況及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，臨床上一般多先選擇CT行進(jìn)一步檢查。既往的觀察表明，在CT軸位片上，63%胸腺瘤腫塊與心臟大血管接觸面呈灌注型，而灌注型的絕大多數(shù)見(jiàn)于胸腺瘤，通過(guò)胸腺瘤CT資料的分析，重點(diǎn)觀察胸腺瘤與縱隔固有結(jié)構(gòu)的關(guān)系，初步探討胸腺瘤生長(zhǎng)的特點(diǎn)及其臨床意義，并就術(shù)前確定胸腺瘤的診斷問(wèn)題進(jìn)行了討論。

1 材料來(lái)源及方法

本組10例胸腺瘤來(lái)自北京醫(yī)科大學(xué)臨床第三醫(yī)院。所有的病人均取仰臥位，掃描起自胸闊入口、下至橫隔，全部病例均作平掃、加強(qiáng)及延時(shí)(PS+CE+DE)。

2 結(jié)果

10例中男性6例、女性4例，年齡均為55～60歲。臨床上無(wú)癥狀由體檢發(fā)現(xiàn)上縱隔增寬7例，局部或全身重癥肌無(wú)力表現(xiàn)1例，根據(jù)目前病理組織上良、惡性胸腺瘤的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，本組共有良性胸腺瘤6例，惡性胸腺瘤4例。

10例胸腺瘤中，有4例瘤塊未侵犯縱隔固有結(jié)構(gòu)間隙，胸膜、心包等；4例瘤塊延伸到縱隔固有結(jié)構(gòu)間隙內(nèi)和(或)心包、胸膜、隔膜等；2例術(shù)后復(fù)發(fā)僅有腫瘤侵犯縱隔固有結(jié)構(gòu)間隙和心包、胸膜等部分；無(wú)肺臟、肝臟或腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為研究方便，我們將腫瘤分為三部分:①主體部分:指未延伸至縱隔固有結(jié)構(gòu)間隙及未侵犯心包、胸膜、膈肌的腫塊部分；②延伸部分:指延伸至縱隔固有結(jié)構(gòu)間隙內(nèi)及侵犯胸膜、心包、膈肌等的腫塊部分；③轉(zhuǎn)移部分:指經(jīng)血行或淋巴轉(zhuǎn)移的部分。

2.1 腫瘤的主體部分 5例有主體部分的腫瘤種，3例位于血管前胸骨后間隙，腫瘤的大小、形態(tài)見(jiàn)表1。腫瘤的形態(tài)以不規(guī)則形最少。良性胸腺瘤腫塊心臟大血管接觸面情況:平坦型3例，灌注型5例；惡性胸腺瘤腫塊心臟大血管接觸面情況:灌注型1例。

表1 5例胸腺瘤大小、形態(tài)資料庫(kù)

2.2 腫瘤的延伸部分 胸腺瘤侵犯縱隔固有結(jié)構(gòu)間隙的情況:氣管前上腔靜脈后間隙3例，食管奇靜脈隱窩1例。

2.3 腫瘤主體部分與腫瘤延伸部分的關(guān)系 在軸位平面上沿椎體兩側(cè)緣作矢狀位切線，我們根據(jù)腫瘤主體部分的位置將胸腺瘤分位四種情況:主體部分位于兩切線之間的為腫塊居中，主體部分超過(guò)左側(cè)切線的為腫塊偏左；主體部分超過(guò)右側(cè)切線的為腫塊偏右；主體部分同時(shí)超過(guò)兩側(cè)切線的為腫塊向雙側(cè)突出。觀察結(jié)果顯示，腫塊居中的胸腺瘤中，6例主體部分位于主動(dòng)脈弓下緣上方平面者，首先侵犯氣管前上腔靜脈后間隙；4例主體部分位于血管前間隙。

2.4 胸腺瘤的轉(zhuǎn)移部分 6例中良性胸腺瘤均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。惡性胸腺瘤案例中均發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 從CT表現(xiàn)看胸腺瘤的生長(zhǎng)方式 胸腺瘤有直接侵襲式生長(zhǎng)的特性醫(yī)生們已有所認(rèn)識(shí)，但其具體的侵襲性途徑及規(guī)律性未見(jiàn)系統(tǒng)報(bào)道，通過(guò)對(duì)本組病例的分析，筆者考慮胸腺瘤的生長(zhǎng)有這樣的特點(diǎn):當(dāng)胸腺瘤周?chē)休^大空間時(shí)，腫瘤表現(xiàn)為卵圓形或圓形，無(wú)胸腺瘤腫塊心臟大血管接觸面；當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)受周?chē)Y(jié)構(gòu)限制時(shí)，腫塊的一部分則伸入縱隔間隙，形狀成為不規(guī)則形，腫塊大血管接觸面表現(xiàn)為灌注型。胸腺瘤侵犯縱隔各間隙時(shí)以直接延伸的方式由近而遠(yuǎn)地進(jìn)行，胸腺瘤主體部分不同其首先侵犯縱隔的部位也不同，當(dāng)腫塊主體部分在主動(dòng)脈弓下緣上方平面時(shí)，腫塊居中，腫塊偏右的首先侵入隆突前或隆突下；腫塊偏左的除可侵入隆突前或隆突下間隙外，也可以先侵入或同時(shí)侵入主動(dòng)脈。腫塊向雙側(cè)突出者，具有腫塊偏左、腫塊偏右的共同特點(diǎn)，或者以某一種途徑為主。

胸腺瘤和胸腺間皮瘤一樣，具有沿著胸膜表面生長(zhǎng)的特性，使心包、胸膜表面呈現(xiàn)不規(guī)則地增厚，胸腺瘤傾向侵犯同側(cè)的心包、胸膜、膈肌，很少侵犯對(duì)側(cè)。向雙側(cè)突出者可同時(shí)侵犯雙側(cè)。胸腺瘤還可通過(guò)人體的自然孔道侵犯腹腔和頸部，為了便于了解病情的全貌，我們也要加掃腹腔和頸部。胸腺瘤經(jīng)血行、淋巴途徑的轉(zhuǎn)移較少。

3.2 胸腺瘤的良、惡性判斷及術(shù)前診斷 過(guò)去胸腺瘤也同其他腫瘤一樣，以腫瘤細(xì)胞的異型性來(lái)確定其良、惡性，但隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，無(wú)異型性細(xì)胞的胸腺瘤也可以表現(xiàn)出惡性腫瘤的生物特性。目前認(rèn)為，僅根據(jù)組織形態(tài)學(xué)改變，不能完全確定胸腺瘤的良、惡性，為克服病理學(xué)對(duì)胸腺瘤的良性、惡性診斷的困難，MAGGI等建議以腫瘤大體標(biāo)本包膜是否侵犯為依據(jù)，以侵襲性胸腺瘤和非侵襲性胸腺代替良性、惡性胸腺瘤的分類(lèi)，國(guó)外影像學(xué)文獻(xiàn)也引用了病理學(xué)的方法。

通過(guò)本組病例的觀察，筆者發(fā)現(xiàn)CT病并不能觀察到胸腺瘤的包膜，10例中有7例CT上腫瘤為局限的，而手術(shù)后病理報(bào)告為侵襲性胸腺瘤，故CT上通過(guò)觀察腫瘤包膜是否受侵犯而得出侵襲性或非侵襲性胸腺瘤的診斷有一定困難。通過(guò)研究，筆者認(rèn)為將胸腺瘤分為局限性胸腺瘤或非局限性胸腺瘤更為實(shí)用，胸腺瘤僅有主體部分，而無(wú)延伸部分，轉(zhuǎn)移部分的稱(chēng)為局限性胸腺瘤。胸腺瘤除有主體部分外，尚有延伸部分和(或)轉(zhuǎn)移部分者稱(chēng)為非局限性胸腺瘤。按這樣的標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi):本組4例劃分為非局限性胸腺瘤，有1例惡性胸腺瘤劃分為局限性胸腺瘤，1例有手術(shù)記錄的非局限性胸腺瘤，均只能做腫瘤姑息性切除；而4例局限性胸腺瘤，除1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊與左上肺粘連而進(jìn)行腫塊與部分肺段切除外，其余均進(jìn)行單純腫瘤全切。也就是說(shuō)，在大多數(shù)情況下，局限性胸腺瘤為良性胸腺瘤，而非局限性胸腺瘤多為惡性胸腺瘤，故將胸腺瘤分為局限性和非局限性胸腺瘤不僅反映了胸腺瘤生長(zhǎng)侵襲的生物學(xué)特性，而且臨床CT診斷中，診斷標(biāo)準(zhǔn)易于掌握，并可指導(dǎo)治療方針的制定、協(xié)助估計(jì)預(yù)后，具有臨床實(shí)用價(jià)值。

[1]李果珍.臨床C T診斷學(xué)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1994:302.

[2]盧光學(xué),陳君坤.CT診斷與鑒別診斷[M].南京:東南大學(xué)出版社,1999:277.