羅向珊 周曼

(貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科 貴州貴陽 550002)

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院于2006年1月1日至2009年12月31日,陰道分娩共3387例,其中平產(chǎn)3209例,陰道難產(chǎn)178例(包括肩難產(chǎn)、產(chǎn)鉗、臀位抽產(chǎn)),共發(fā)生肩難產(chǎn)6例,發(fā)生率占陰道分娩總數(shù)的0.18%,其中巨大兒5例,發(fā)生率占肩難產(chǎn)總數(shù)的83.3%。6例產(chǎn)婦年齡26～35歲,孕周38～42周,均為單胎頭位,骨盆外測量無異常,孕婦宮高37～40cm,腹圍99～108cm,無糖尿病史。產(chǎn)前B超:胎兒雙頂徑9.4～10cm。

1.2 產(chǎn)程過程

第一產(chǎn)程13.6～20.3h,第二產(chǎn)程0.9～1.9h。

1.3 結(jié)果

肩難產(chǎn)經(jīng)過處理,導(dǎo)致產(chǎn)后出血1例,新生兒顱內(nèi)出血1例,新生兒臂叢神經(jīng)損傷1例,新生兒輕度窒息3例,新生兒重度窒息1例,后果較為嚴(yán)重。見表1。

2 護(hù)理

2.1 孕期檢查

巨大兒、妊娠合并糖尿病、肩難產(chǎn)史、母親孕期體重增加> 20kg、母親身材短小、多產(chǎn)婦和過期妊娠均為產(chǎn)前高危因素,其中巨大兒占57.1%,為首位[2]。上述我院的巨大兒發(fā)生的肩難產(chǎn)占肩難產(chǎn)總數(shù)的83.3%。由于肩難產(chǎn)多數(shù)發(fā)生于巨大兒,因此,產(chǎn)前準(zhǔn)確的估算胎兒體重對預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生至為重要。檢查時,應(yīng)認(rèn)真做好骨盆測量,并仔細(xì)測量宮高、腹圍,根據(jù)腹壁脂肪的厚度、羊水量以及胎先露的高低對胎兒估重進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑鰷p,以便正確計算胎兒的估重。認(rèn)真細(xì)致的做好產(chǎn)前檢查,準(zhǔn)確識別易發(fā)生肩難產(chǎn)的高危因素,在肩難產(chǎn)發(fā)生以前以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2.2 產(chǎn)程觀察

在產(chǎn)程過程中,應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,注意檢查有無頭盆不稱等,對產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,第一、二產(chǎn)程延長,活躍期停滯、胎頭下降遲緩、滯產(chǎn)等應(yīng)高度重視,及時處理,尤其是活躍晚期及第二產(chǎn)程延長,應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。

2.3 肩難產(chǎn)的助產(chǎn)方法

處理肩難產(chǎn)時不能慌亂,切忌盲目用力牽拉胎頭和強(qiáng)力按壓宮底,以免造成嚴(yán)重的撕裂傷和新生兒損傷。

2.3.1 McRober t法(屈大腿法) 此法簡單有效,在助手的幫助下使產(chǎn)婦大腿屈曲并盡力貼向腹部。此體位可使腰骶段脊柱彎曲減少,使恥骨聯(lián)合升高數(shù)厘米,縮小骨盆傾斜度,再適當(dāng)牽拉胎頭即可娩出。

2.3.2 壓前肩法 助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方,觸到胎兒前肩部位并向后下壓前肩,使胎兒前肩入盆并娩出。

2.3.3 牽后肩法 助產(chǎn)者的手順著骶骨進(jìn)入陰道,握住胎兒后上肢,沿胎兒胸前滑出陰道娩出后肩和上肢,再將胎肩旋至骨盆斜徑上,牽拉胎頭使前肩娩出。

表1 6例肩難產(chǎn)產(chǎn)前檢查及母兒合并癥

2.3.4 Wood法 作較大的會陰切口,將胎兒后肩向其胎背方向旋轉(zhuǎn)180°,使后肩變?yōu)榍凹缍涑?同時,再以相同的手法將另一胎肩向相反方向旋轉(zhuǎn)180°后娩出。輕度肩難產(chǎn),應(yīng)用前3種方法多可結(jié)束分娩,重度肩難產(chǎn)多聯(lián)合采用McRober t法和Wood法。

2.4 產(chǎn)后護(hù)理

2.4.1 新生兒護(hù)理 分娩前應(yīng)隨時做好新生兒的復(fù)蘇準(zhǔn)備工作,分娩中突發(fā)肩難產(chǎn)時,應(yīng)立即通知值班醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生到場。新生兒娩出后,視新生兒情況配合醫(yī)生立即予復(fù)蘇搶救,并注意檢查新生兒的鎖骨情況以及上肢活動情況,搶救結(jié)束后立即送新生兒科治療。

2.4.2 產(chǎn)婦的觀察與護(hù)理 分娩后,重點檢查宮頸、陰道、會陰切口的情況,逐層縫合,不要留死腔,嚴(yán)密觀察宮縮及陰道流血情況,監(jiān)測血壓、心率等。

2.5 心理護(hù)理

2.5.1 分娩前 在產(chǎn)程過程中應(yīng)該多關(guān)心、鼓勵產(chǎn)婦,幫助她們克服緊張、恐懼心理。因為產(chǎn)婦焦慮、不安和恐懼心理會導(dǎo)致子宮收縮乏力、產(chǎn)婦體力消耗過多、宮口擴(kuò)張緩慢、胎先露下降受阻、產(chǎn)程延長等。

2.5.2 分娩時 在分娩過程中如發(fā)生肩難產(chǎn)的緊急情況時,助產(chǎn)人員不可表現(xiàn)出焦急、驚慌、忙亂等,以免加重產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān),對分娩更為不利。應(yīng)冷靜、有條不紊的積極處理,指導(dǎo)和幫助產(chǎn)婦采取正確的姿勢(屈大腿法)。

2.5.3 分娩后 及時與產(chǎn)婦溝通,了解需要,安慰產(chǎn)婦,使其保持安靜、平穩(wěn)的心態(tài),以免由于心理因素而造成宮縮乏力引起產(chǎn)后出血。

[1]黃醒華.提高陰道分娩質(zhì)量,降低難產(chǎn)發(fā)生率[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):83.

[2]陶麗,曹云霞.肩難產(chǎn)21例回顧性分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18:590～592.