邵嬋軍，別忠祥，曾國安，胡小紅，張 偉

（湖北省天門市第三人民醫(yī)院，湖北天門 431700）

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見的急危重癥，其病情發(fā)生發(fā)展迅速，致死致殘率高[1-2]。我院自2008年7月引進(jìn)軟通道技術(shù)，至2010年2月共治療33例高血壓腦出血，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共入選33例，男18例，女15例；年齡48～76歲，平均61歲；基底節(jié)出血 22 例（66.7%），丘腦出血 10 例（30.3%），原發(fā)型腦室出血1例(3%)，繼發(fā)性腦室出血合并梗阻性腦積水7例（21.2%）；手術(shù)時間：發(fā)病后 6～48 h，平均 11 h。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均有高血壓病史，急性神經(jīng)功能缺損癥狀、顱內(nèi)高壓癥狀或不同程度的意識障礙（GCS評分6～11分，平均7.5 分），頭部 CT 血腫量 30～80 ml，中線移位在 1 cm 以內(nèi)，部分病例為原發(fā)性、繼發(fā)性腦室出血合并腦積水。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者術(shù)前頭顱CT資料，對“腎形”血腫取額部入路，血腫最大層面沿血腫長軸與額部相交處為穿刺點(diǎn)；“類球形”血腫取顳部入路，血腫最大層面血腫中央垂直矢狀線與顳部相交處為穿刺點(diǎn)；側(cè)腦室引流選用發(fā)際上2 cm，中線旁開2 cm為穿刺點(diǎn)。根據(jù)血腫穿刺靶點(diǎn)計算穿刺角度及深度?；颊哐雠P位，地西泮鎮(zhèn)靜。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻。先用手錐錐破皮膚，再用手鉆鉆透顱骨，三棱錐刺破硬腦膜，一次性使用顱腦外引流管在指引鋼針引導(dǎo)下沿術(shù)前計算的角度進(jìn)入。穿刺進(jìn)入血腫腔時可有落空感，一般進(jìn)入血腫腔后引流管末端即有紫葡萄漿樣或暗紅色血性液體溢出，到達(dá)術(shù)前計算的深度后即拔出指引鋼針，引流管固定在頭皮上。固定好后引流管末端接5 ml注射器負(fù)壓抽吸，視病情初步減壓后接一次性使用顱腦外引流器（由山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)），經(jīng)三通閥注入血腫液化劑（一般使用尿激酶），4 h后開放引流管。術(shù)后常規(guī)24 h復(fù)查CT。根據(jù)顱內(nèi)殘余血腫情況決定尿激酶應(yīng)用，一般每次5萬～10萬U，1～2次/d。以生理鹽水溶解成3 ml溶液后經(jīng)三通管注入血腫腔，保留2～4 h后開放引流。殘余血腫減少80%以上，占位效應(yīng)明顯減輕或僅存邊緣血腫即可拔引流管。腦室引流一般持續(xù)7～10 d，拔除引流管前常規(guī)夾管24 h后復(fù)查CT，如無明顯腦室擴(kuò)大及顱高壓癥狀后拔引流管。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

以引流管拔除后CT資料顯示殘余血腫和意識水平為標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無效。顯效：血腫清除80%以上，意識明顯改善。有效：血腫清除70%以上意識改善。無效：意識無改善或加重，血腫清除不理想或顱內(nèi)出血量增加。

2 結(jié)果

顯效 13 例（39.4%），有效 17 例（51.5%），無效 3 例（9%），包括死亡2例（6%），1例為再出血并發(fā)腦疝形成死亡，另1例為并發(fā)多臟器功能衰竭死亡?？傆行蕿?0.9%。

3 討論

腦出血的早期危險主要是血腫占位效應(yīng)及急性顱高壓危象，早期治療針對血腫占位、顱內(nèi)高壓進(jìn)行干預(yù)。手術(shù)治療是清除血腫、降低顱內(nèi)壓的最好方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱顯微手術(shù)等具有創(chuàng)傷大、手術(shù)復(fù)雜、適應(yīng)證嚴(yán)格、對設(shè)備要求高等缺點(diǎn)而抵消了其清除血腫比較徹底的優(yōu)勢[3]。硬通道-顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)靈活性差，對殘留血腫的引流效果相對較差、對腦組織的損傷較大。對基底節(jié)腎性巨大血腫，常需多針穿刺引流才能較好地清除血腫。深部丘腦出血及腦室出血由于血腫不規(guī)則及腦室受壓移位，不能調(diào)整角度和改變方向，穿刺針不易準(zhǔn)確進(jìn)入血腫中央，失敗率增高，補(bǔ)救措施難度增加[4]。軟通道技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，血腫清除率高，適應(yīng)證廣泛，手術(shù)時間短，操作簡單易行?！澳I形”血腫選擇沿血腫長軸穿刺入路，根據(jù)頭部CT極易定位，引流管深度及角度可調(diào)節(jié)，置管準(zhǔn)確，可最大程度地將血腫清除。側(cè)腦室外引流可迅速緩解顱內(nèi)高壓，解除腦脊液梗阻。硅膠引流管鈍性分離神經(jīng)纖維，對正常的神經(jīng)細(xì)胞損傷較小，不易破壞血管；軟管具有柔韌性，可隨腦組織移動，避免受壓移位腦組織回縮引起的牽拉損傷。

采用一次性顱腦外引流器為全封閉引流裝置。其顱壓瓶懸掛在一定高度，當(dāng)顱內(nèi)壓高于設(shè)定范圍時，液化的血腫或腦脊液可通過引流管排出，顱內(nèi)壓不高時則無液體溢出。顱壓瓶也帶有調(diào)速開關(guān)，可控制液體流速，避免了顱內(nèi)壓的較大波動，維持顱內(nèi)壓的相對平衡。在引流管與顱腦外引流器之間安裝三通閥，通過控制閥門的方向即可控制引流走向，血腫液化劑可直接經(jīng)三通閥注入血腫腔，簡化了沖洗換藥流程。全封閉引流器特別是顱內(nèi)段不直接與外界接觸，顱壓調(diào)節(jié)瓶的防虹吸斷流及防逆流作用，都大大降低了顱內(nèi)感染的機(jī)會[5]。

再出血是致命性并發(fā)癥。由于無法直視止血，術(shù)中術(shù)后管理非常重要。我們采用反復(fù)使用血腫液化劑，盡量減少用注射器抽吸，特別是暴力抽吸，可最大限度地減少再出血的發(fā)生。研究證明腦出血在6 h前，特別是在3 h前手術(shù)，再出血的機(jī)率明顯增加，而在發(fā)病6～24 h后抽吸血腫再出血的機(jī)會明顯減少[6]。手術(shù)時機(jī)盡量選擇在發(fā)病6 h以后。軟通道技術(shù)使用的硅膠引流管對神經(jīng)纖維及毛細(xì)血管的鈍性分離、其柔韌性可隨腦組織一起移位、顱壓調(diào)節(jié)瓶防止顱內(nèi)壓劇烈波動，都起到了預(yù)防再出血的作用。本組病例中1例丘腦出血患者再出血而死亡，與患者病情兇險，超早期手術(shù)，梗阻性腦積水，腦干功能衰竭有關(guān)。

軟通道技術(shù)操作簡單、成本低、效益高、定位準(zhǔn)確，血腫清除率高，而早期減少血腫占位效應(yīng)、緩解顱內(nèi)高壓，可以明顯減輕繼發(fā)性神經(jīng)損害，減少或減輕并發(fā)癥，最大限度地促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。尤其對丘腦出血、腦室內(nèi)鑄型出血、急性梗阻性腦積水患者效果明顯。病程中需注意再出血發(fā)生。一次性顱腦外引流器保持了顱內(nèi)壓的相對穩(wěn)定，全密閉的環(huán)境減少了感染機(jī)會，三通閥簡化沖洗換藥流程，護(hù)理方便。故軟通道技術(shù)值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

[1]蔡宏基,吳光輝,林輝,等.高血壓腦出血的治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(1)∶137-138.

[2]李金枝,牛艷華,柳魯萍.高血壓腦出血病人護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6)∶126.

[3]杜建新,凌鋒,諶燕飛,等.小骨窗開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血療效的對比研究[J].中國腦血管病雜志,2004,1(7)∶292-294.

[4]王瀛漪,張煥夫,張希陽.硬通道、軟通道微創(chuàng)技術(shù)綜合應(yīng)用治療腦出血52例臨床療效觀察[J].心腦血管病防治,2009,9(1)∶36-37.

[5]劉振川.軟通道治療腦出血——微創(chuàng)介入顱腦出血清除技術(shù)培訓(xùn)班教材[M].濟(jì)南∶山東科技出版社,2008∶1-2.

[6]姜道新,張聲澤.腦出血穿刺時機(jī)及再出血[J].中國急救醫(yī)學(xué),2001,21(6)∶370-371.