譚加群，李建赤，徐家寶，謝偉健

（廣東省佛山市順德桂洲醫(yī)院骨科，廣東佛山 528305）

腰椎間盤突出癥是脊柱常見疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是后路開放式髓核摘除術(shù)，創(chuàng)傷大，影響脊柱后柱穩(wěn)定性。我院于2004年4月引進(jìn)山東龍冠公司后路脊柱顯微椎間盤鏡髓核摘除系統(tǒng)，對(duì)診斷為腰椎間盤突出癥的患者進(jìn)行髓核摘除術(shù)，聯(lián)合術(shù)區(qū)注射生物蛋白膠，共治療84例（90個(gè)間隙）患者，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男46例，女38例，年齡19～54歲，平均40.4歲，病程6個(gè)月～9年，平均18個(gè)月，均經(jīng)過正規(guī)保守治療3個(gè)月無明顯療效。84例患者均有典型的腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢牽涉痛，下腰部均有不同程度的壓痛伴坐骨神經(jīng)放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，62例有小腿外側(cè)皮膚麻木，74例有拇趾背伸肌力下降，全部患者經(jīng)CT或MRI檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)器械：山東龍冠公司后路脊柱顯微椎間盤鏡髓核摘除系統(tǒng)，C形臂X線機(jī)。患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥于脊柱支架上，于病變間隙后正中線旁開0.5～1.0 cm插入導(dǎo)針，直至病變間隙上位椎板的下緣。C形臂X線機(jī)確認(rèn)后以導(dǎo)針為中心，行1.8 cm縱行小切口，沿定位導(dǎo)針序貫插入擴(kuò)張管，來回刮擦椎板及黃韌帶外軟組織，安放固定工作通道和內(nèi)鏡，鏡下清理工作通道內(nèi)的軟組織和出血點(diǎn)。用刮匙剝離黃韌帶在上位椎板下緣的附著點(diǎn)，以槍式咬骨鉗咬除上位椎板下緣和黃韌帶，顯露硬脊膜和神經(jīng)根及突出的椎間盤，切開后縱韌帶和纖維環(huán)，髓核鉗摘除髓核組織。探查神經(jīng)根管，如有狹窄，行擴(kuò)張減壓。徹底止血，反復(fù)沖洗，吸引干凈后置入腦棉片，將術(shù)區(qū)殘留液體拭干，將配制好的醫(yī)用生物蛋白膠注入術(shù)區(qū)，鏡下見凝膠狀透明液體浸潤(rùn)后拔管，切口置膠片引流，縫合后術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理及鍛煉

術(shù)后常規(guī)給予抗生素和地塞米松抗感染治療3 d，24 h后拔膠片引流條，術(shù)后第2天開始雙下肢交替直腿抬高鍛煉，2周后開始腰背肌功能鍛煉，1個(gè)月后恢復(fù)正常行走，帶腰圍輔助活動(dòng)3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)估

按改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]分為①優(yōu)：直腿抬高＞70°，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力正常，腰腿痛消失。②良：直腿抬高較術(shù)前增加30°，但＜70°，下肢肌力Ⅳ級(jí)，偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活。③可直腿抬高較術(shù)前增加15°，但＜70°，下肢肌力Ⅲ級(jí)，腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥。④差：手術(shù)前后無變化，甚至加重，需使用止痛藥。

2 結(jié)果

本組手術(shù)順利，平均住院10.4 d，84例患者獲得6～24個(gè)月隨訪，根據(jù)改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)46例，良34例，可3例，1例3個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，行開放手術(shù)后痊愈。優(yōu)良率達(dá)95.2%，術(shù)中術(shù)后未見神經(jīng)根損傷及椎間隙感染等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 后路脊柱椎間盤鏡髓核摘除術(shù)優(yōu)點(diǎn)

椎間盤鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放椎間盤摘除術(shù)相比，具有明顯優(yōu)勢(shì)，它在傳統(tǒng)后路手術(shù)的原理上融入現(xiàn)代的微創(chuàng)理念和先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)，追求對(duì)脊柱后柱的微小創(chuàng)傷，對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的最小侵襲。通過其先進(jìn)的攝錄系統(tǒng)可將操作術(shù)野放大至64倍，借助微型攝像頭和冷光源系統(tǒng)，伸入到手術(shù)部位附件，將手術(shù)野清晰地顯示于監(jiān)視器上[2]，獲得近似于直視下在放大的物體上操作的效果，并可多方位地調(diào)節(jié)手術(shù)的角度、部位和方向，達(dá)到最大范圍、最佳效果的顯露，更加準(zhǔn)確地辨認(rèn)和保護(hù)術(shù)野內(nèi)的神經(jīng)根、硬脊膜和突出的椎間盤組織，高質(zhì)量、精細(xì)地完成椎板開窗，病變髓核的摘除，神經(jīng)根周圍粘連的松解，側(cè)隱窩和神經(jīng)根管的擴(kuò)大，細(xì)小血管和出血點(diǎn)的止血，實(shí)現(xiàn)整體的生物性微創(chuàng)概念，而非一個(gè)單純的小切口手術(shù)。

3.2 手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)

定位準(zhǔn)確與否是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，體表定位取兩側(cè)髂嵴連線平腰4～5椎間隙，髂后上棘連線平腰5～骶1椎間隙，注意不受變異和移行椎椎間隙影響。然后用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置和所需手術(shù)的椎間隙。進(jìn)入椎管是椎間盤鏡髓核摘除術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)椎板間隙不窄的患者選擇椎板下方入路，因黃韌帶在椎板下緣附著處最薄弱，便于槍式咬骨鉗咬除黃韌帶進(jìn)入椎管。若遇椎板間隙變窄，如小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，關(guān)節(jié)囊肥厚，掩蓋遮擋黃韌帶者，采用椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路，因椎管內(nèi)以神經(jīng)根的外上（“肩”部）最安全，在此處可用刮匙刮擦或用尖刀縱行切開黃韌帶進(jìn)入椎管[3]。手術(shù)過程中要牢記以“神經(jīng)根為中心”，神經(jīng)根顯露不清不盲目進(jìn)行下一步驟操作，徹底解除肥厚的黃韌帶、增生的小關(guān)節(jié)突以及向后突出椎間盤對(duì)神經(jīng)根后方、側(cè)方、前方三方面的壓迫。探查神經(jīng)根管如有狹窄，應(yīng)將神經(jīng)根外下后方骨纖維組織咬除1.0～1.5 cm形成槽狀開窗口。尤其注意將神經(jīng)根進(jìn)入側(cè)隱窩（神經(jīng)根管）入口處前方隆起的纖維環(huán)殘面咬除，徹底解除其壓迫，使神經(jīng)根舒展松動(dòng)，有利于臨床療效的顯著提高[4]。

3.3 醫(yī)用生物蛋白膠的應(yīng)用

醫(yī)用生物蛋白膠在脊柱外科中的應(yīng)用主要有：①硬脊膜損傷的處理：椎間盤鏡髓核摘除術(shù)開展初期，硬脊膜損傷有一定發(fā)生率，在放大的圖像上損傷硬脊膜裂口一般較小，用生物蛋白膠——明膠海綿復(fù)合物修復(fù)硬脊膜損傷效果很好[5]。本組9例硬脊膜損傷，在硬膜表面涂灑一層生物蛋白膠，其上再蓋以明膠海綿，嚴(yán)密縫合切口各層，術(shù)后經(jīng)膠片引流外敷料上無明顯腦脊液滲出，修復(fù)效果肯定。②止血和預(yù)防硬膜外粘連[6]：醫(yī)用生物蛋白膠主要成分是纖維蛋白原復(fù)合物（纖維蛋白原和Ⅻ因子）、凝血酶、氯化鈣等，當(dāng)上述物質(zhì)混合后，即產(chǎn)生類似凝血過程的最后階段，可迅速止血。纖維蛋白原在凝血酶和鈣離子的激活下，轉(zhuǎn)化為纖維蛋白原作用于創(chuàng)面，形成一層乳白色凝膠，有效制止組織創(chuàng)面滲血和小靜脈出血，血腫減少，硬膜外機(jī)化纖維粘連的機(jī)會(huì)隨之減少，從而降低醫(yī)源性椎管狹窄癥的發(fā)生率，確保遠(yuǎn)期療效。

椎間盤鏡手術(shù)聯(lián)合生物蛋白膠治療椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、療效好，實(shí)現(xiàn)了術(shù)式和材料的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是目前治療腰椎間盤突出癥最好的微創(chuàng)方法之一。

[1]Gordon F,Bruce I,Sele MB,et al.A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdsicectomy[J].Spine,1998,23(10):1168-1171.

[2]彭昊,劉世清,陶海鷹,等.脊柱后路顯微椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(7):498-500.

[3]張朝躍.椎間盤鏡髓核摘除術(shù)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2002:75.

[4]謝大志,陳開林,李佛保,等.中后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2001,11(6):367-369.

[5]辛杰,田魯峰,李忠.生物蛋白膠——明膠海綿復(fù)合物修復(fù)硬脊膜缺損[J].中國(guó)矯形外科雜志,2003,11(15):1031.

[6]戎利民,蔡道章.纖維蛋白凝膠預(yù)防硬膜外粘連的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(10):13-14.