嵇仁福，婁 強(qiáng)

（江西省撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院外三科，江西撫州 344100）

隨著生活水平及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肝膿腫的發(fā)病率較以前有所下降，但基層醫(yī)院肝膿腫的患者仍時(shí)常碰到，常因無專用穿刺置管設(shè)備而困擾，而經(jīng)腹腔肝膿腫切開引流術(shù)損傷大、住院費(fèi)用高、并發(fā)癥相對(duì)較多，患者往往難于接受。因此，我院2004年8月～2009年8月對(duì)32例肝膿腫患者采用中心靜脈穿刺針置管引流，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，其中，男19例，女13例，年齡16～76歲，60歲以上者8例。本組肝膿腫患者中，細(xì)菌性肝膿腫30例，占93.75%，阿米巴肝膿腫2例，占6.25%。單發(fā)性肝膿腫26例，占81.25%，直徑為5～14 cm，其中右葉 23例，左葉 3例；多發(fā)性肝膿腫6例，直徑為2～10 cm，膿腫為2～4個(gè)不等。肝膿腫合并糖尿病2例，合并膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石1例。既往有膽管結(jié)石、膽管感染病史8例，有腹膜炎及腹腔臟器損傷病史4例，無明顯誘因17例。32例中臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛乏力、食欲不振伴惡心20例，占62.5%。向右肩背部放射痛3例，占9.37%；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛29例，占90.6%。32例患者均無腹膜炎體征，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同程度增高者30例，占93.75%，經(jīng)B超肝臟檢查32例，診斷為肝膿腫30例，占93.75%，經(jīng)CT肝臟檢查6例，診斷為肝膿腫5例，占 83.3%。

1.2 操作方法

操作之前與B超醫(yī)生一起選擇合適的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向及進(jìn)針深度，其定位要求：①進(jìn)針路徑短；②在冠狀面及矢狀面方向上均要求位置盡量低；③易于固定，導(dǎo)管不易扭曲，便于術(shù)后患者活動(dòng)；④避開大血管、膽管、膈肌及周圍臟器。根據(jù)B超定位及上述要求，患者取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，由穿刺部位經(jīng)局麻至壁層腹膜，采用14G中心靜脈穿刺針連接10 ml注射器進(jìn)行穿刺，至預(yù)定穿刺深度后回抽，如有膿液抽出，則證實(shí)已進(jìn)入膿腔。將注射器連同抽出的膿液取下送檢，作細(xì)菌培養(yǎng)及藥療、常規(guī)檢查及染色，然后用導(dǎo)絲置入穿刺針內(nèi)（相同深度），固定導(dǎo)絲，緩慢拔出穿刺針，通過導(dǎo)絲置入導(dǎo)管并固定，抽出膿液后證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入膿腔，或行B超證實(shí)，導(dǎo)管接引流袋或負(fù)面吸引球囊，當(dāng)日用生理鹽水及甲硝唑沖洗1～2次，或用敏感抗生素進(jìn)行沖洗。

2 結(jié)果

本組32例患者共進(jìn)行34次穿刺置管引流術(shù)，其中30例患者經(jīng)過1次置管引流術(shù)，2例患者因膿液黏稠經(jīng)過2次穿刺置管引流，術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，32例患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，其中1例出現(xiàn)少量氣胸，經(jīng)保守治療全部吸收，未出現(xiàn)腹腔出血、感染等并發(fā)癥。31例B超檢查示膿腫消失后出院，1例患者因合并膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石，病情穩(wěn)定后行相應(yīng)手術(shù)治療，本組治愈率為96.87%，平均住院時(shí)間18 d（10～30 d）。本組32例肝膿腫培養(yǎng)有18例陽性，致病菌分別：大腸埃希菌、金黃色葡萄菌球、厭氣性鏈球菌。14例膿腫培養(yǎng)陰性者中，2例糞便檢出阿米巴滋養(yǎng)體。

3 討論

3.1 肝膿腫臨床表現(xiàn)及診斷

常見的肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴兩種，以細(xì)菌性多見，雖然兩者臨床表現(xiàn)及影象學(xué)檢查各有特點(diǎn)，但在臨床上往往難于區(qū)別，尤其對(duì)合并細(xì)菌感染的阿米巴性肝膿腫的鑒別，細(xì)菌性肝膿腫主要引起明顯的全身膿毒血癥表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、全身乏力、惡心和嘔吐、肝區(qū)疼痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等，病情嚴(yán)重而急驟，少數(shù)可伴有黃疸。阿米巴肝膿腫可表現(xiàn)為稽留熱、弛張熱或長(zhǎng)期低熱，若伴有細(xì)菌感染，亦可有細(xì)菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)?？傊?，肝膿腫常使患者處于一種極度消耗狀態(tài)，并常伴有休克、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂等。

對(duì)于肝膿腫的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及影象學(xué)檢查，一經(jīng)并不困難，B超分辨肝內(nèi)2 cm的膿腫病灶，且可測(cè)定膿腫部位、大小及距體態(tài)深度，為確定膿腫穿刺點(diǎn)或手術(shù)引流進(jìn)路提供了方便，可作為首選的檢查方法，其陽性診斷率可達(dá)96%以上[1]，而且價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、安全；其次是CT及MRI，由于肝膿腫的發(fā)病率較以前有所下降，重要的是臨床醫(yī)師能考慮到本病的存在，因而早期診斷是改善本病及預(yù)后的關(guān)鍵[2]。

3.2 肝膿腫的治療

肝膿腫是一種消耗性疾病，對(duì)于膿腫直徑為3～5 cm者，大多數(shù)穿刺抽膿一次即可，輔以抗生素及支持治療，一般可治愈。對(duì)于直徑＞5 cm的膿腫，需采用穿刺置管引流術(shù)，及時(shí)將肝膿腫中的膿液引流是極其重要的，尤其對(duì)膿腫較大，一般狀態(tài)較差，病程較長(zhǎng)，中毒癥狀較重的患者顯得尤為重要[3]。1980年以前以手術(shù)引流為首選的方法，但因其創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，現(xiàn)已逐漸被經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)所代替。因B超定位肝膿腫穿刺置管引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，成功率高，住院時(shí)間短、治療費(fèi)用少，并發(fā)癥及病死率低，隨著近年來肝膿腫穿刺置管引流術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，患者的預(yù)后顯著改善。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，病死率由原來的70%下降到近年的15%以下。因此，對(duì)肝膿腫的患者如影像學(xué)檢查顯示病灶已液化，直徑＞5 cm的膿腫，均采用穿刺置管引流術(shù)，對(duì)膿腫進(jìn)行持續(xù)引流，及時(shí)、有效地改善患者全身的感染性癥狀。由于基層醫(yī)院沒有專用的肝穿刺置管引流材料，我院2004年8月～2009年8月利用中心靜脈穿刺針置管引流治療肝膿腫32例，其中2例因膿液黏稠致導(dǎo)管阻塞行2次穿刺外，其他均1次引流成功，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落及扭曲等，效果滿意。

在對(duì)肝膿腫進(jìn)行穿刺置管引流治療的同時(shí)，根據(jù)膿液的常規(guī)檢查及革蘭染色體涂片檢查結(jié)果，初步判斷引起肝膿腫的病原體，對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性者則根據(jù)藥效試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素進(jìn)行治療，并糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，對(duì)于阿米巴肝膿腫給予抗阿米巴藥物治療。

[1]黃家駟.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:1318.

[2]侍立志.細(xì)菌性肝膿腫的診斷與治療[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,20(7):413.

[3]Hasimoto L,Hermann R,Grundrest-Broniatowski S,et al.Pyogenic hepatic abscess results of current management[J].Am Surg,1996,61:407.