謝繼春

（四川省雅安市人民醫(yī)院眼科，四川雅安 625000）

翼狀胬肉是局部球結膜纖維血管組織呈三角形膜樣增長而侵犯角膜的一種眼表疾病，單眼或雙眼受累，不僅直接影響美觀，還可由于牽拉而引起眼部不適及角膜散光，嚴重者影響視力及不同程度地影響眼球運動。翼狀胬肉的病因還不十分很清楚，過去認為與身體因素有關，如遺傳因素、營養(yǎng)缺乏、淚液分泌不足、過敏反應、HLA型別[1]及環(huán)境因素的刺激有關。到目前為止，翼狀胬肉仍以手術治療為主，但術后復發(fā)率高（報道相差很大，0.5%～50.0%）。因此翼狀胬肉的治療難點是復發(fā)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年12月～2009年12月，翼狀胬肉患者106例（118眼），基中，男 68 例（74 眼），女 38 例（44 眼）；年齡 38～72 歲，平均55歲；原性性翼狀胬肉98例（110眼），復發(fā)性翼狀胬肉8例（8眼）。隨機分為三組，A組：翼狀胬肉單純切除術35例（38眼），均為原發(fā)性，男20例，女15例；B組翼狀胬肉切除加羊膜移植 32例（37眼），其中復發(fā)率為3例（3眼），男 19例，女13例；C組翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細胞移植手術39例（43 眼），其中復發(fā) 5 例（5 眼）。

1.2 手術方法

所有病例均在手術顯微鏡下完成。

1.2.1 A組 單純翼狀胬肉切除術 將胬肉頸部球結膜剪開分至胬肉上下界，分離球結膜下纖維血管增生病變組織至淚阜（或外眥角處）。用15號刀片在胬肉頭部1～2 mm處角膜面深達前彈力層向根部分離病變組織，從根部剪除游離的病變組織，固定球結膜于鞏膜上，留有3～4 mm鞏膜裸露區(qū)，燒灼血管。

1.2.2 B組 翼狀胬肉切除加羊膜移植術 常規(guī)徹底切除胬肉組織及其結膜下的增生組織，盡可能暴露鞏膜面及角膜創(chuàng)面，鞏膜面燒灼止血，用瑞濟公司生產(chǎn)的厚度為0.1～0.3 mm，面積為10 mm×15 mm,的生物羊膜，平鋪于暴露的鞏膜面及角鞏膜緣，用10-0尼龍線間斷縫合，將其緊密固定于鞏膜創(chuàng)面。

1.2.3 C組 翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細胞移植術，切除胬肉組織，同眼上方取12 mm×7 mm大的結膜角膜緣上皮組織（一定要帶1 mm寬的透明角膜上皮）平鋪于鞏膜創(chuàng)面上，將植片的角膜緣與植床的角膜緣相對，縫合固定于淺層鞏膜，植片與植床的結膜側(cè)間斷縫合固定，供區(qū)創(chuàng)面可縫合亦可不縫合。

1.3 術后處理

所有病例術眼涂典必殊眼膏加壓包扎2～3 d，以使植片固定成活，3 d后打開敷料典必殊、貝復舒眼液點眼，每日5次，術后常規(guī)檢查視力，角膜上皮修復情況，角膜透明度，植片與植床愈合情況，創(chuàng)面是否有新生血管及纖維組織增生。1周后拆線，2周停藥，用藥持續(xù)2周以上，監(jiān)測眼壓變化。

1.4 隨訪觀察

術后2～3 d觀察，以后分別于術后1周、半個月、1個月、3個月、半年、1年，采用雙盲裂隙燈顯微鏡檢查隨訪，觀察5～24周，平均 12個月。

1.5 判斷標準

治愈：角膜創(chuàng)面愈合、光滑透明、移植片成活、結膜無充血、無增生或殘留結膜云翳；復發(fā)：角膜創(chuàng)面新生血管及纖維組織增生進入角膜緣內(nèi)大于1 mm,球結膜局部充血肥厚。

1.6 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組翼狀胬肉單純切除35例（38眼）中復發(fā)11眼，復發(fā)率為28.95%；B組翼狀胬肉切除加羊膜移植32例（37眼）中復發(fā)5眼，復發(fā)率為13.51%；C組翼狀胬肉切除加角膜緣干細胞移植39例（43眼）中復發(fā)3眼，復發(fā)率為6.98%。A組與B組相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.916，P＜0.05）；B 組與 C 組比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.712，P＞0.05）；A 組與 C 組相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.68，P＜0.05）。 見表 1。

表1 治療翼狀胬肉三種不同手術方法的復發(fā)情況（眼）

3 討論

胬肉手術操作比較簡單，多可在門診施行，但若不注意手術質(zhì)量和技巧，術后復發(fā)率高，達20%～70%，胬肉術后復發(fā)有多種原因，其中切除不徹底，殘留病變組織慢性炎癥刺激，反復充血不退，均為復發(fā)的原因。翼狀胬肉的治療目前仍以手術為主，各種術式各有優(yōu)點，從治療效果來看，單純切除復發(fā)率高，切除加自體角膜緣干細胞移植術復發(fā)率最低，角膜上皮修復時間短而最具有優(yōu)勢。

3.1 翼狀胬肉單純切除

翼狀胬肉術后復發(fā)主要原因是角膜緣干細胞受損，這種受損包括疾病本身損害和手術源性的損害[2]。單純的翼狀胬肉切除使本來就缺乏干細胞或干細胞功能障礙的角膜緣形成更大范圍的干細胞缺乏和上皮缺損，這些損傷在術后不能得到及時修復，也可能是術后復發(fā)率的一個重要原因。單純切除后留下的3～4 mm的鞏膜暴露區(qū)，手術刺激可使局部發(fā)生炎癥反應，促使胬肉組織殘留的成纖維細胞和血管細胞活化，以及細胞外基質(zhì)蛋白沉積是導致纖維血管組織形成，胬肉復發(fā)的主要原因[3]。

3.2 翼狀胬肉切除加羊膜移植術

羊膜移植應用于翼狀胬肉手術可減輕炎性反應，減少術后瘢痕的形成。羊膜組織具有促進上皮增生修復、促進炎癥細胞凋亡、抑制炎癥和新生血管、抑制創(chuàng)面纖維組織增生等生物學特點[4]。有利于眼表上皮的重建，因而具有防止結膜下纖維組織增生的作用，可以有效地阻止術后胬肉組織的復發(fā)。

3.3 翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細胞移植術

干細胞具有極大的增生潛力，角膜緣干細胞是維系角膜上皮完整性的后備力量，角膜上皮的生理性增生和病理性修復完全依賴于角膜緣干細胞的增生和分化[5]。其主要分布于上下角膜緣[6]，而鼻側(cè)、顳側(cè)干細胞分布較少，因此翼狀胬肉好發(fā)于角膜的鼻側(cè)、顳側(cè)。因上方有豐富的結膜，同時上瞼遮蓋為自體角膜緣干細胞移植提供了良好的解剖部位，因此大部份自體角膜緣干細胞移植均取自上方部位。角膜緣移植治療翼狀胬肉抑制胬肉復發(fā)源于角膜緣干細胞功能屏障學說[7]。角膜緣干細胞可促進角膜上皮增生，抑制結膜組織和新生血管長入，同時可使已形成的角膜血管退化萎縮。它在維持角膜上皮完整、角膜創(chuàng)傷愈合、維持角膜透明性方面有重要作用。通過自體角膜緣干細胞移植，可以補充角膜緣干細胞數(shù)量，通過供體干細胞增生、分化、移行來修復受損角膜表面，阻止新生血管浸入，此外角膜緣干細胞移植同樣起屏障作用，術后不易產(chǎn)生瘢痕，因此本組復發(fā)率明顯低于其他兩組。

通過對三種手術方式進行分析比較，單純胬肉切除術復發(fā)率高，翼狀胬肉除加羊膜移植和翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細胞移植均能降低復發(fā)率，相比之下，翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細胞移植手術取材方便、手術簡便安全、成功率高，是治療翼狀胬肉的最佳手術方式。

[1]柳林,楊德旺.翼狀胬肉發(fā)病機理的免疫學研究[J].中國實用眼科雜志,1994,12(12):706-709.

[2]付志勇,王艷玲,洪慧.自體角膜緣移植聯(lián)合球結膜移植治療翼狀胬肉[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(12):963-964.

[3]王雨生.翼狀胬肉的治療及其并發(fā)癥[J].國外醫(yī)學:眼科學分冊,1994,18(10):116-121.

[4]毛羽翔,吳中耀,應用羊膜移植手術治療復發(fā)性翼狀胬肉[J].中國實用眼科雜志,2001,19(11):876.

[5]潘自強,角膜緣干細胞和角膜緣缺陷癥[J].國外醫(yī)學:眼科學分冊,1996,20(4):2093-2094.

[6]侯光輝,徐錦堂,張潔超,等.自體角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉的臨床報告[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2001,23(1):69-70.

[7]王偉娟,郝天耕,史秀茹.自體角膜緣上皮移植、羊膜移植與常規(guī)術式治療翼狀胬肉復發(fā)率的比較[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(11):881-883.