林靜容，鄭 瑜，鄭 瀅

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，廣東汕頭 515031）

WHO認為，上市藥品有高達70%的浪費，而不合理用藥又造成世界上1/3的患者死亡，醫(yī)藥市場的混亂狀況及不規(guī)范用藥、藥物濫用的現(xiàn)實，迫切需要以醫(yī)院藥學(xué)工作者為主體的藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）是藥師所提供的以提高患者生活質(zhì)量為目的，以合理藥物治療為中心的相關(guān)服務(wù)。藥師作為衛(wèi)生保健的重要人員，有責任通過實施藥學(xué)服務(wù)，確?；颊吆侠碛盟?，與醫(yī)療保健、護理服務(wù)的提供者一起為提高公眾生活質(zhì)量而努力[1]。本文中，筆者對我院已實施的各項藥學(xué)服務(wù)措施進行了調(diào)查與分析，以了解實施前、后的用藥情況，為繼續(xù)深入開展藥學(xué)服務(wù)和推進合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用機率均等的系統(tǒng)抽樣方法（處方數(shù)/期望樣本數(shù)=抽樣間隔），隨機抽取我院門診2007年 7～12月（實施前）的處方與 2009年 7～12月（干預(yù)后）的處方，各1 800張，根據(jù)《處方管理辦法》第5章第35條處方用藥適宜性規(guī)定、處方評價表指標分別登記專用調(diào)查表進行統(tǒng)計分析，了解實施藥學(xué)服務(wù)等干預(yù)措施對各項指標的影響效果。

1.2 方法

將隨機抽樣處方按處方用藥適宜性規(guī)定、處方評價表分別登記專用調(diào)查表進行統(tǒng)計分析，通過Excel表格統(tǒng)計。

1.2.1 處方用藥合理性 按《處方管理辦法》審方要求對不合理用藥類型自制表格登記包括：①選藥不合理；②聯(lián)合用藥不合理；③用法用量不合理；④溶媒使用不當。

1.2.2 核心指標包括 ①平均每張?zhí)幏接盟幬锲贩N數(shù)；藥品通用名占處方用藥的百分率；③抗菌藥使用的百分率；④注射劑使用的百分率；⑤基本藥物占處方用藥的百分率；⑥平均每張?zhí)幏浇痤~。

1.2.3 患者關(guān)懷指標包括 ①平均每次就診時間；②平均發(fā)藥交代時間；③標簽標示（患者姓名、藥名，用法、用量）完整率，④患者了解全部處方藥用法的百分率；⑤患者對醫(yī)療全過程的總體滿意度。

1.2.4 行政管理指標 醫(yī)院有無處方集和醫(yī)院藥品目錄。

1.3 藥學(xué)服務(wù)措施

1.3.1 制訂制度 制訂適合我院的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則》，明確本院臨床抗菌藥物使用管理考核標準、特殊使用類抗菌藥物使用申請制度；完善本院基本藥品目錄、編寫處方集，供臨床醫(yī)師參考。

1.3.2 宣傳教育 請著名藥學(xué)專家為全院醫(yī)師和藥師講授《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》專題講座；藥劑科定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并實行外出學(xué)術(shù)會議匯報制度，加強藥師醫(yī)藥相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.3.3 管理落實 嚴格審方制度，對懷疑有問題的處方及時與處方醫(yī)師溝通修正；做好用藥指導(dǎo)和藥物咨詢，提高患者用藥依從性；開展藥物利用研究與評價；積極收集藥物不良反應(yīng)報告，及時通報藥物最新信息；醫(yī)院質(zhì)控小組每月開展處方質(zhì)量檢查和每季度處方點評（采用拍照方式制成Powerpoint來點評），對屢次出現(xiàn)問題的科室和個人，實行教育與處罰；通過醫(yī)院網(wǎng)站開辟藥學(xué)園地，介紹藥品信息、法律法規(guī)和合理用藥知識等。

2 結(jié)果

2.1 處方評價表各項指標

見表 1。

表1 處方評價表指標調(diào)查結(jié)果

2.2 用藥適宜性各項指標

見表 2。

表2 處方用藥適宜性結(jié)果

2.3 患者關(guān)懷指標

隨機調(diào)查干預(yù)后2009年11月16日和12月7日門診患者各30例，結(jié)果平均就診時間約12 min，平均發(fā)藥交待時間約38 s，藥品標簽標示完整率為100%?；颊吡私馊刻幏剿幱梅ǖ陌俜致蕿?8.3%，在汕大醫(yī)學(xué)院每季度對各家附屬醫(yī)院開展的“患者滿意度調(diào)查”中，我院門診藥房滿意度基本達95%以上。

3 討論

由表1可見，每張?zhí)幏狡骄M用由247.04元下降為235.10元，藥費偏高，我院為腫瘤?？漆t(yī)院，由于抗腫瘤藥物及相關(guān)輔助藥比較昂貴，例如主要治療晚期乳腺癌和結(jié)直腸癌的卡培他濱片1個療程（0.25 g×84片）費用為 3 446.66元，致使總體費用偏高。

平均用藥品種數(shù)由2.30種下降為2.01種，說明“每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品”的措施起到了效果；注射劑使用率干預(yù)前為28.33%，干預(yù)后為28.50%高居不下，與國內(nèi)浙江（12.75%）差距較大[2]，這也與與抗腫瘤藥物及相關(guān)輔助藥多為注射劑型有關(guān)。

應(yīng)用抗菌藥物百分率由13.83%下降為11.17%，比較理想，說明我院制訂的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則》（2009年6月1日開始執(zhí)行）中關(guān)于“門診應(yīng)用抗菌藥物的使用管理”等制度起到了實際效果。

使用基本藥物百分率由85.16%上升為88.46%?；舅幬镌谖以河盟幹姓剂撕艽蟮谋壤f明我院臨床用藥基本合理。2009年8月18日國家衛(wèi)生部等9個部門發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》和《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》正式啟動了國家基本藥物制度建設(shè)，并要求到2011年，初步建立國家基本藥物制度，到2020年，全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的基本藥物制度[3-4]。隨著廣東省農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的全面覆蓋，我院基本藥物的使用率將會達到更高水平。

由表2可知，處方不合理用藥處方由7.35%下降為4.22%，表明嚴格審方、處方點評、處方集等措施起到了效果，不過在聯(lián)合用藥和用法用量還是需加強干預(yù)?！夺t(yī)院處方集》中有關(guān)藥品通用名、適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、藥物相互作用、注意事項（禁忌）、是否醫(yī)保等藥品信息將促進醫(yī)生處方的規(guī)范化和合理用藥。

我院患者的平均就診時間為12 min，與國內(nèi)其他城市基本相同，平均調(diào)配時間約38 s，時間較短，與患者交流不足。門診藥物咨詢是診療過程的必要補充[5]，為更好提高患者用藥的依從性，促進合理用藥，有必要加強藥物咨詢和用藥指導(dǎo)工作。

我院大多數(shù)指標控制均較好，但處方還存在平均藥費較高和一定的不合理用藥問題，患者的關(guān)懷指標也較低，如何更有效地開展藥學(xué)服務(wù)，藥師任重道遠。另外，也要認識到開展藥學(xué)服務(wù)能否有效并不單單取決于藥師，還在于制訂強制性措施和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)思想上對藥學(xué)服務(wù)認識的轉(zhuǎn)變，并給予人力和財力支持[6]。

合理用藥是當今世界關(guān)注的焦點，開展藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢，藥師應(yīng)抓住機遇，加強相關(guān)臨床醫(yī)藥知識學(xué)習(xí)，提高藥學(xué)服務(wù)能力，更好地與醫(yī)療保健、護理服務(wù)的提供者一起為提高公眾生活質(zhì)量而努力。

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