宋 英，郭春巍

（貴州鋁廠職工醫(yī)院，貴州貴陽 550014）

剖宮產和順產均是順利娩出胎兒的方法，近年來，隨著手術技術和麻醉水平的進步以及各種社會因素的影響，剖宮產率有逐漸上升的趨勢，然而剖宮產相關并發(fā)癥也引起產科界的高度重視，剖宮產術后切口愈合不良是剖宮產手術較常見的并發(fā)癥，主要包括切口感染、切口脂肪液化、切口裂開、切口血腫、切口疝等。剖宮產術后切口愈合不良嚴重影響產婦的身心健康，增加了經濟負擔，同時也增加了醫(yī)師的壓力，若不及時處理，將會導致嚴重后果?，F將我院1999年1月～2008年12月的26例剖宮產術后腹部切口愈合不良病例分析如下，旨在通過調查剖宮產術后切口愈合不良的相關因素，為臨床有效地預防和控制切口愈合不良提供必要的依據，更好地指導剖宮產術后切口的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1999年1月～2008年12月在我院住院分娩、行剖宮產術后發(fā)生腹部切口愈合不良的26例產婦，其中，21例為腹部橫切口，5例為腹部縱切口，均為足月分娩。

1.2 臨床表現

26例患者中，18例患者術后均有不同程度的體溫升高，術后4～7 d切口出現紅腫、硬結，有熱痛及膿性分泌物溢出，取分泌物做細菌培養(yǎng)，結果顯示均有細菌生長，考慮為感染所致；8例患者術后無明顯體溫升高，切口無紅、腫、壓痛，但切口有黃色滲液，內見漂浮脂肪滴，考慮為切口脂肪液化，給予換藥并以鑷子探查，發(fā)現皮下有空腔隙，擴開皮膚見皮下脂肪不新鮮，有液化組織，部分可達腹直肌前鞘層。

1.3 診斷標準

依據衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》（試行）規(guī)定，乙、丙級視為愈合不良。乙級：切口局部紅腫，硬結，血腫，滲液；丙級：切口化膿。

2 結果

2.1 腹部切口愈合不良的相關因素

2.1.1 感染相關因素 共18例，其中，妊娠合并糖尿病3例，妊高征2例；10例腹部切口感染者產程＞12 h，12例腹部切口感染者破膜時間＞24 h；8例行急診剖宮產，羊水均有不同程度的胎糞污染，8例手術時間＞1 h。

2.1.2 易感高危相關因素 共26例，其中，體型肥胖16例，瘢痕切口6例，貧血6例。

2.2 切口分泌物細菌培養(yǎng)結果

18例感染相關因素中，革蘭陰性大腸埃希菌10株，革蘭陽性金黃色葡萄球菌4株，銅綠假單胞菌2株，肺炎克雷伯菌2株。

26例易感高危相關因素中，8例未培養(yǎng)出細菌生長，考慮為肥胖、術中使用高頻電刀不當、縫合技術等所致皮下脂肪組織血運差、脂肪液化所致切口愈合不良。

妊娠合并癥、產程延長、破膜時間長、急診手術、手術及住院時間長、孕婦肥胖、貧血、營養(yǎng)不良、手術人員縫合技術等因素增加了剖宮產術后腹部切口愈合不良的幾率。

3 處理

剖宮產術后腹部切口出現紅腫、硬結，可給予慶大霉素局部封閉、利凡諾濕敷、微波理療，但如有滲出物溢出，應立即檢查切口，給予換藥并以鑷子探查皮下組織，如皮下有隧道，考慮切口愈合不良，應立即拆除切口縫線，行清創(chuàng)術，并取分泌物行細菌培養(yǎng)，同時可適當靜脈應用抗生素，局部用生理鹽水及甲硝唑、慶大霉素等沖洗，堅持每天換藥，盡量徹底清除不新鮮的壞死組織及異物，然后使用抗生素紗條引流，待腹部切口無異常分泌物并長出新鮮肉芽組織后，與患者及家屬溝通，征得同意后可在麻醉下行二期縫合以縮短病程或用蝶形膠布拉攏固定并關閉腹部切口，隔2～3 d再換藥，二期縫合術切口術后8～9 d拆線，蝶形膠布拉攏切口待其愈合，時間較長，平均約15 d[1]。

4 討論

4.1 感染相關因素

剖宮產術后腹部切口感染的主要原因有破膜時間過長，產程較長，胎兒出現宮內窘迫而行急診手術，羊水有不同程度的污染，手術時間＞1 h，妊娠合并糖尿病、妊高征、貧血等。剖宮產切口屬于Ⅱ類手術切口，正常婦女陰道內寄生大量致病菌和非致病菌，但婦女陰道有自凈作用，羊水胎糞中含有抗菌物質，妊娠和正常分娩不會給產婦增加感染的機會，只有機體免疫力、細菌毒力和細菌數量三者之間的平衡失調時才會增加感染的機會[2]，如胎膜早破、產程過長、多次肛查、陰道檢查、孕期衛(wèi)生不良、嚴重貧血等，可使存在于周圍環(huán)境或產婦陰道內的條件致病菌繁殖，發(fā)生感染，從而導致腹部切口愈合不良。

4.2 易感高危相關因素

有報道稱肥胖在諸多影響剖宮產術后切口愈合不良相關因素中居首位[3]。一般認為，孕婦分娩前體重指數≥30 kg/m2為肥胖，如孕前及孕期過度營養(yǎng)攝入對術后切口愈合不利，可能因為肥胖者單位組織供血少，影響操作而延長手術時間，且脂肪過厚，在切割時容易殘留脂肪孤島以致難以避免縫合缺陷，導致脂肪液化、壞死及滲液；術中止血不徹底、血液在切口內積聚形成血腫；手術人員術中使用高頻電刀不當及縫線過密可影響組織血運，導致組織缺血、壞死及縫線異物反應；術前貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良、術中及術后失血量多，機體抵抗力下降，切口感染的機會均增加。

5 預防

腹部切口愈合不良是最常見的術后切口并發(fā)癥，不僅給患者造成精神上和軀體上的痛苦，且增加了其家庭經濟負擔，并降低了病房周轉率。剖宮產腹部切口屬于Ⅱ類傷口，其切口部位有一定數量的細菌侵入，但手術時尚無感染，其術后感染率一般為3%～10%[4]，其預防工作應注意以下幾點：

5.1 孕期保健

做好孕婦整個孕期的保健工作，對于肥胖患者，孕期應進行均衡及適度營養(yǎng)，并配合適當鍛煉，指導孕婦控制體重增長過快十分必要；對于慢性貧血、營養(yǎng)不良者應給予高蛋白及高糖飲食，并補給各種維生素，分娩前數日可輸入適量白蛋白及氨基酸，妊娠中、晚期適量補充鐵劑，必要時多次少量輸血，改善機體的營養(yǎng)狀況；合并高血壓者孕期應盡可能及時控制好血壓；合并糖尿病者血糖最好控制在8 mmol/L以下；有陰道炎的孕婦應及時局部用藥，孕晚期避免性生活；進入產程的孕婦，特別是已破膜者，盡量減少不必要的陰道檢查、導尿和肛查，如需陰道檢查，應做好無菌操作；對于難產的孕婦應及時行剖宮產，避免產程延長；對體能消耗較大的孕婦，應及時補充能量，避免發(fā)生水電解質紊亂。

5.2 術前準備

術前注意術野準備工作，備皮時避免劃破皮膚，手術室消毒及術者刷手與消毒應嚴格遵循無菌原則；術中取子宮下段橫切口，可避免縱切口上部過厚的脂肪，橫切口出血少、張力小、易縫合，手術操作技術應精細，防止切口向兩端撕裂，如切口撕裂、有活動性出血時，應從裂口處找到退縮的血管，單獨縫扎止血，做到徹底止血，防止血腫形成；選擇合適的縫線，縫合間距適當、松緊適宜，縫合不留腔隙，避免盲目反復縫扎、縫合過密致局部供血不良和組織壞死，影響切口愈合，也不可過松而導致止血不徹底，在爭取徹底清除病變的前提下減少無關動作，避免操作粗暴引起的并發(fā)癥，對有可能裂開、愈合不良的切口，特別是肥胖患者，可預防性加用減張縫合術[5]；縮短手術時間，并盡量減少住院時間；術后加強切口的護理，每天查看切口有無紅腫、滲液，特別對有高危易感因素的患者，術后第3天可給予腹部切口利凡諾濕敷及微波理療，積極處理術前有合并癥者[6-8]；術后有咳嗽者，除對癥治療外，囑其咳嗽前將兩手放于切口兩側加壓，使傷口壓力減低。

5.3 合理預防性應用抗生素

臨床實踐證明，合理預防性應用抗生素可降低剖宮產感染的發(fā)生率。凡存在發(fā)生感染因素及有可能導致感染的條件時，預防性應用抗生素可降低感染率，使用原則：①手術的種類有顯著術后感染的可能；②手術過程中細菌感染的可能性大；③具備各種外環(huán)境感染的條件；④所選抗生素毒性低，安全，有效；⑤無該抗生素變態(tài)反應，皮試陰性；⑥對婦產科常見菌群或已培養(yǎng)菌群敏感并具備活性；⑦使用抗生素過程中應嚴格關注二重感染并及時處理?？股厥褂脮r機亦十分重要，切口被細菌感染的危險期一般在24 h內，因此，筆者提倡在圍術期即應用抗生素，可于術前30 min或術中靜滴足量的抗生素，使抗生素能在切口周圍保持有效濃度，利于防止切口感染。

[1]潘美玲,張長英.術后腹部傷口愈合不良81例療效分析[J].河北醫(yī)學,2001,5(5):420-421.

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[6]高滄海,董昱.剖宮產術后切口感染分析[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(18):181,184.

[7]張興關.剖宮產產婦圍術期的舒適護理[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(17):90.

[8]曹愛珍.剖宮產術后晚期產后出血17例分析[J].中國現代醫(yī)生,2009,47(27):164,166.