王雪云

（廣東省汕頭潮南民生醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東汕頭 515144）

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，發(fā)病率高，有逐年增加的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害廣大婦女的身體健康，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，應(yīng)重視并加強(qiáng)對(duì)異位妊娠的研究[1]。本文收集我院2006年1月～2008年12月456例異位妊娠病例的相關(guān)資料，觀察異位妊娠種類的變化，分析異位妊娠病因，探討異位妊娠診治方法的進(jìn)展及影響藥物保守治療效果的因素，以期能間接反映附近地區(qū)的異位妊娠發(fā)病率及相關(guān)因素，總結(jié)其診斷及治療的進(jìn)展，為更好地提供預(yù)防措施及進(jìn)一步臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年1月～2008年12月456例根據(jù)臨床表現(xiàn)、B超檢查、放免法檢測(cè)血β-HCG，陰道后穹隆穿刺、剖腹探查手術(shù)和病理組織學(xué)等檢查確診為異位妊娠的患者，并與同期分娩、婦科住院例數(shù)及住院總?cè)藬?shù)的比例，調(diào)查其發(fā)病率。

1.2 方法

456例異位妊娠病例中，205例經(jīng)臨床表現(xiàn)、B超檢查和放免法檢測(cè)血β-HCG同時(shí)診斷，入院后常規(guī)檢查，無禁忌證者行藥物保守治療，治療方法：用甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）單

456例異位妊娠中，205例經(jīng)臨床表現(xiàn)、B超檢查和放免法檢測(cè)血β-HCG確診，給予藥物保守治療；251例經(jīng)剖次劑量50 mg/m2，肌內(nèi)注射1次，同時(shí)口服米非司酮片50 mg/次，2次/d，連服3 d。治療期間觀察血壓、脈搏、血象、腹部體征、肝腎功能情況，每4～7天復(fù)查血β-HCG及盆腔超聲檢查，注意患者是否有副作用。

1.3 藥物保守治療療效評(píng)價(jià)

用藥后每隔4～7天復(fù)查血β-HCG 1次，每周復(fù)查B超1次，若每次復(fù)查血β-HCG均有下降（＞15%），直至陰性（血β-HCC＜15 mIU/ml），腹痛緩解或消失，盆腔包塊縮小或消失者為治愈；若治療后1周β-HCG下降＜15%，肝腎功能及血常規(guī)無異常，重復(fù)用藥1次，方案同前；若盆腔包塊增大，血β-HCG無明顯下降，或反而升高，甚至發(fā)生急性腹痛或有內(nèi)出血癥狀，而改用手術(shù)治療者為治療失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）描述，采用χ2檢驗(yàn)，藥物保守治療效果的影響因素用非條件Logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 異位妊娠發(fā)病情況

腹探查手術(shù)和病理組織學(xué)證實(shí)。2006年異位妊娠108例，同期分娩1 939例、婦科住院1 192例及住院總?cè)藬?shù)3 624例之比；2008年異位妊娠232例、同期分娩2 287例、婦科住院1 264例、住院總?cè)藬?shù)4 014例。見表1。

異位妊娠與同期住院總?cè)藬?shù)之比有升高，異位妊娠與同期分娩、婦科之比呈顯著升高，2008年較2006年升高1倍，有顯著性差異（P＜0.01）。

表1 2006年、2008年異位妊娠與同期住院總?cè)藬?shù)比較分析（%）

2.2 異位妊娠相關(guān)因素

456例異位妊娠中，年齡最小17歲，最大45歲。異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素依次為：盆腔感染史230例，占50.45%；宮腔手術(shù)史107例（人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、取放環(huán)術(shù)），占23.54%；盆腔手術(shù)史（闌尾、婦科）35例，占7.69%；輸卵管結(jié)扎手術(shù)29例，占6.45%（其中潘氏改良結(jié)扎法占5.70%）；前次異位妊娠史27例，占6.05%；剖宮產(chǎn)手術(shù)史23例，占5.09%；月經(jīng)紊亂5例，占1.09%。

2.3 異位妊娠診斷

停經(jīng)、陰道流血及腹痛是異位妊娠的三大癥狀，在本組資料中分別是 343例（75.22%）、318例（69.74%）、331例（72.59%）；腹部壓痛、宮頸抬舉痛及附件壓痛是異位妊娠的典型體征，分別是 324例（71.05%）、307例（67.32%）、321例（70.39%）。2006～2008 年確診孕期分別為 45.08 d、42.10 d、39.05 d，2008 年較2006年縮短，說明異位妊娠早期診斷明顯提高。

2.4 異位妊娠治療方式的變化

治療包括手術(shù)治療及藥物保守治療。2006年手術(shù)治療（不包括藥物保守治療失敗后改手術(shù)治療）占56.48%，2008年下降至43.53%，而藥物保守治療呈上升趨勢(shì)；2006年藥物保守治療占43.52%，2008年上升至56.47%，兩者比較有顯著性差異（P＜0.01）。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)儀器設(shè)備的不斷提高，檢測(cè)手段的敏感性提高，使異位妊娠及早明確診斷的病例數(shù)增多，為施行藥物保守治療及保守性手術(shù)贏得了時(shí)間。

3 討論

異位妊娠（ectoic pregnancies）是婦產(chǎn)科臨床常見的急腹癥之一，是指受精卵著床于子宮腔以外的任何部位，它包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔（常見于腸系膜、肝臟）妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠及剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠等[2]。其中最常見的類型是輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%左右，近年來其發(fā)病率逐漸上升，且年齡呈年輕化。未婚未育異位妊娠發(fā)生率明顯增加，這與青年人婚前性行為越來越普遍，部分性生活混亂、不安全流產(chǎn)、性傳播性疾病日趨增多及預(yù)防意識(shí)薄弱有關(guān)。因此，對(duì)引起異位妊娠發(fā)生的有關(guān)因素應(yīng)積極預(yù)防、積極宣教。造成輸卵管妊娠的原因很多，一種或多種因素可同時(shí)存在，婦科炎癥史特別是盆腔炎史出現(xiàn)頻次較其他相關(guān)因素高。有文獻(xiàn)報(bào)道，異位妊娠中約50%系炎癥所致，尤其是性傳播疾病，其次是宮腔操作史[3]。盆腔炎增加異位妊娠的機(jī)制是：盆腔炎時(shí)炎癥滲出液使盆腔粘連或輸卵管腔部分阻塞，如果炎癥沒有得到及時(shí)的徹底治療，輸卵管形成瘢痕，輸卵管黏膜或纖毛損傷，可改變精子或卵子的運(yùn)行，使受精卵不能順利進(jìn)入宮腔，造成異位妊娠；輸卵管周圍粘連也限制其活動(dòng)，或傘端粘連閉鎖，干擾精子、卵子或受精卵的運(yùn)行[4]。因此，應(yīng)盡可能地控制婦科炎癥的發(fā)生，應(yīng)及早徹底治療，尤其是要加強(qiáng)預(yù)防性傳播疾病知識(shí)的宣教。宮腔手術(shù)，如：人工流產(chǎn)術(shù)或藥物流產(chǎn)后清宮，部分藥物流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間過長伴感染等因素，致子宮內(nèi)膜損傷和炎癥，不利于孕卵著床，成為異位妊娠發(fā)生的綜合因素。因此，對(duì)育齡婦女應(yīng)加強(qiáng)采取避孕措施的宣教。

影響藥物保守治療效果多因素非條件Logistic回歸模型表明，血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotroin，β-HCG）及包塊最大經(jīng)線是影響異位妊娠藥物保守治療效果的危險(xiǎn)因素，對(duì)于血β-HCG＞2 000 mIU/ml及病灶包塊最大經(jīng)線＞4 cm的異位妊娠患者應(yīng)慎行藥物保守治療。年齡大小與陰道出血量對(duì)保守治療效果無明顯影響。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，尤其是高敏感度的放射免疫測(cè)定血β-HCG和陰式B超的普及，使異位妊娠早期得到診斷處理，早期診斷給保守治療創(chuàng)造了條件，目前處理更多地趨向于保守性治療[5]。

隨著異位妊娠的年輕化，有生育要求的輸卵管妊娠患者的增加，及早診斷，采取合適的治療方案，保護(hù)其再生殖能力是目前婦科醫(yī)生關(guān)注的問題。異位妊娠一旦破裂，常引起出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成失血性休克甚至死亡，極大地威脅患者的健康和生命安全。因此，異位妊娠的早期診斷、合理治療十分重要[6]。

[1]黃文珍.165例異位妊娠臨床特點(diǎn)及治療的分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(11):23.

[2]徐濤,王秀梅,秦秀朵,等.重復(fù)性異位妊娠病因分析及治療體會(huì)[J].西南軍醫(yī),2006,8(3):49.

[3]吳連方.產(chǎn)科出血病因的變化趨勢(shì)及防治[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(11):791-792.

[4]薛潤清.異位妊娠的病因?qū)W研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2008,30(4):531-532.

[5]歐俊,吳效科,周珊英.異位妊娠的治療現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(5):59-60.

[6]朱亞飛,何林生.與藥物保守治療輸卵管妊娠相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(11):880-883.