吳朝陽 ，尹知訓(xùn) ，詹國強(qiáng) *，溫志剛 ，李習(xí)文 ，蘇漫翀

（1.廣東省茂名市茂南區(qū)骨傷科醫(yī)院骨科，廣東茂名 512001；2.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，廣東廣州 510120）

股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是老年人的常見病，隨著社會(huì)人口老齡化，其發(fā)生率明顯上升。老年人股骨粗隆間骨折，常常是粉碎性骨折，多伴有骨質(zhì)疏松，常合并多種并發(fā)癥。保守牽引治療臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，死亡率高。常用內(nèi)固定易松動(dòng)和復(fù)位丟失[1]。髖動(dòng)力帶鎖鋼板系統(tǒng)可形成多釘鋼板立體框架固定，有效防止螺釘松脫和復(fù)位丟失。本研究采用髖動(dòng)力帶鎖鋼板固定治療老年股骨粗隆間骨折20例，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月～2009年1月，茂南區(qū)骨傷科醫(yī)院采用髖動(dòng)力帶鎖鋼板治療新鮮股骨粗隆間骨折20例，其中，男7例，女13例，年齡60～75歲，平均66.3歲。致傷原因：平地跌傷18例，交通事故傷1例，高處墜落傷1例。骨折Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例。合并疾?。喊橹小⒅囟裙琴|(zhì)疏松16例，慢性高血壓7例，慢性支氣管炎5例，糖尿病3例，同時(shí)有2種以上合并癥者2例。傷后至手術(shù)時(shí)間 1～4 d。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，所有患者均在X線透視下于骨科牽引床上復(fù)位固定。閉合復(fù)位：牽引下患肢屈髖外展、外旋，然后內(nèi)收內(nèi)旋患肢。注意頸干角和前傾角，頸干角應(yīng)大于135°為宜，同時(shí)注意患側(cè)是否短縮，調(diào)整骨折斷端達(dá)到基本解剖對位。復(fù)位滿意后維持患髖外展30°，內(nèi)旋15°的位置。

骨膜外顯露：自股骨大粗隆向下作大腿外側(cè)縱行切口約13 cm長，縱形切開闊筋膜張肌及股外側(cè)肌附著部，于骨膜外前后牽開股外側(cè)肌，顯露出股骨大粗隆及股骨上端外側(cè)面。

鋼板固定：將解剖型髖動(dòng)力帶鎖鋼板放置在粗隆部外側(cè)，使菱形排列135°鎖定孔的下部孔瞄準(zhǔn)點(diǎn)對準(zhǔn)股骨矩，中部兩枚鎖定孔瞄準(zhǔn)點(diǎn)分別位于股骨頸前后側(cè)骨皮質(zhì)下。檢查骨折復(fù)位及鎖定孔對合點(diǎn)滿意后鋼板遠(yuǎn)端與股骨上段點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗鋏固定。先在導(dǎo)向套筒輔助下經(jīng)前、后、下菱形排列135°鎖定孔向股骨頸內(nèi)打入3枚2 mm導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置滿意后，以空心鉆擴(kuò)孔，擰入6 mm空心鎖釘。透視螺釘長度及位置良好釘板鎖扣緊密后，再依次安放好鋼板下部螺釘。對復(fù)雜粉碎骨折可骨膜外復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定后，再安鎖定鋼板。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予廣譜抗生素3～5 d預(yù)防感染，積極治療內(nèi)科疾患和抗骨質(zhì)疏松治療，并注意防治下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2～3 d開始使用CPM行髖膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，1周后坐起，并行下肢主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，兩周后離床傷肢不負(fù)重行走，6周后扶拐患肢逐漸負(fù)重行走，對骨質(zhì)疏松及粉碎骨折者適當(dāng)推遲坐起及離床訓(xùn)練時(shí)間，8～10周攝X線片了解骨折愈合情況后再確定患肢逐漸負(fù)重行走時(shí)間。

1.4 療效評定

按黃公怡髖部骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)：不扶拐，生活自理，髖部不疼痛。良：扶拐，髖部基本不疼痛，能自理生活。差：扶雙拐，髖部疼痛，不能自理生活。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均 80 min。術(shù)中出血量 200～400 ml， 平均 280 ml。 20例均獲得隨訪，時(shí)間 6～48個(gè)月，平均15個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間8～14周。按黃公貽等粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)功能評估，優(yōu)11例，良7例，差2例，優(yōu)良率達(dá)90.0%。肺部感染2例，下肢深靜脈血栓形成1例，鎖釘松動(dòng)1例，無脫釘、斷釘、繼發(fā)性髖內(nèi)翻現(xiàn)象。

3 討論

對于老年人股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式有多枚斯氏針、鵝頭釘、角鋼板、空心釘、髖動(dòng)力系統(tǒng)（DHS）、Gamma釘、重建釘?shù)?，目前比較常用的內(nèi)固定方法是DHS、PFN和Gamma釘?shù)?。根?jù)文獻(xiàn)報(bào)道和筆者的臨床觀察，對于EvansⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折，上述內(nèi)固定物方法能獲得達(dá)到骨折端愈合所要求的固定強(qiáng)度，但對于大部分Ⅲ型和Ⅳ、Ⅴ型骨折，這些內(nèi)固定方法難以獲得有效固定[2]。解剖型股髖動(dòng)力帶鎖鋼板，其近端有多方向的多枚角度鎖定螺釘同時(shí)固定，故其能有效解決多骨折塊的同時(shí)固定和角度穩(wěn)定，是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的內(nèi)固定材料。

髖動(dòng)力帶鎖鋼板設(shè)計(jì)合理，具有以下優(yōu)點(diǎn)[3]，①解剖設(shè)計(jì)，不分左右；②雙線錐螺紋鎖定連接，增加鎖定力度；③ “8”形鎖定孔有利于術(shù)中個(gè)體化調(diào)節(jié)；④近端4個(gè)菱形排列135°鎖定釘、孔，形成三維框架固定，并增加固定截面，避免應(yīng)力集中，有效防止骨折移位、角度丟失和斷釘；⑤自控導(dǎo)向套筒，可避免術(shù)中置釘不良，手術(shù)操作簡便、精確而安全；⑥鋼板螺釘鎖定，構(gòu)成整體框架，避免單釘松脫；鋼板骨膜外放置、有限接觸或不接觸骨折區(qū)，保護(hù)骨折端血運(yùn)，利于骨折愈合。

使用髖動(dòng)力帶鎖鋼板術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，①骨膜外顯露：術(shù)中只有限切開闊筋膜張肌及股外側(cè)肌附著部，不剝離骨膜，以保護(hù)骨折區(qū)血運(yùn)，利于骨折愈合。②良好閉合復(fù)位：麻醉后手法牽引復(fù)位，牽引床牽維持，對透視檢查仍有明顯移位的骨塊行骨膜外復(fù)位，調(diào)整骨折斷端達(dá)到基本解剖對位，恢復(fù)頸干角、前傾角和患肢長度后復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定。③整體框架固定：放置鋼板時(shí)以下位鎖定孔瞄準(zhǔn)點(diǎn)對準(zhǔn)股骨矩為準(zhǔn)，而不以鋼板與股骨粗隆解剖貼合為準(zhǔn)；置針擴(kuò)孔時(shí)必須在鋼板鎖定自控導(dǎo)向套筒引導(dǎo)下進(jìn)行，以保障鎖定釘?shù)姆较蚣捌渑c鋼板間的有效鎖定；頸內(nèi)空心鉆頭沿導(dǎo)針開孔深度應(yīng)與鎖定螺釘鎖定后到達(dá)股骨頭內(nèi)深度相一致，一般掌握鎖定螺釘達(dá)股骨頭軟骨下5 mm為宜。鉆孔深度不足，將導(dǎo)致置釘后骨折端分離。經(jīng)股骨頸多釘角度鎖定，形成骨-釘-板整體框架固定，是髖動(dòng)力帶鎖鋼板精髓所在，正確安置經(jīng)前、后、下菱形排列135°鎖定孔沿股骨頸內(nèi)入股骨頭的3枚鎖釘是手術(shù)成功關(guān)鍵。要求3枚螺釘經(jīng)相應(yīng)鎖定孔沿股骨矩和股骨頸前、后側(cè)骨皮質(zhì)下達(dá)股骨頭軟骨下5～10 mm。三枚頸內(nèi)空心螺釘直徑粗，固定于頸內(nèi)骨質(zhì)相對致密的骨小梁部位，呈三維立體固定，獲得最佳螺釘把持力，在頸內(nèi)不會(huì)發(fā)生切割移位；與鋼板上鎖緊后對骨折端不再產(chǎn)生加壓作用，承重時(shí)載荷從頭頸部經(jīng)鋼板直接傳遞到股骨干，骨折端不會(huì)在應(yīng)力作用下出現(xiàn)復(fù)位丟失；頸內(nèi)空心釘在鋼板上呈三點(diǎn)鎖扣，承重時(shí)分散了應(yīng)力，不易出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象[4]。

與其他固定方法相比，髖動(dòng)力帶鎖鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定立體框架，似外固定支架內(nèi)置，具有高度的角度穩(wěn)定性，避免了釘?shù)栏腥竞蛷?fù)位丟失；在正常骨質(zhì)或疏松骨質(zhì)內(nèi)均能獲得有效把持力，螺絲釘松動(dòng)的發(fā)生率更低；多釘與鋼板鎖定形成立體框架，既有利于應(yīng)力分散，避免斷釘，又構(gòu)成整體結(jié)構(gòu)，避免單釘松脫。髖動(dòng)力帶鎖鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定來源于釘板螺紋鎖定機(jī)制，接骨板和骨皮質(zhì)無需緊密接觸，不損傷骨膜，有利于保障骨折端血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。因此，髖動(dòng)力帶鎖鋼板比常用內(nèi)、外固定物具有更多的優(yōu)勢，是治療股骨粗隆間骨折，尤其是老年人股骨粗隆間粉碎性及骨質(zhì)疏松性骨折的理想材料[5]。

[1]馬鐳,郭慶升.鎖定加壓鋼板(LCP)治療老年股骨粗隆間骨折的療效評價(jià)[J].中外醫(yī)療,2008,27(6):35.

[2]江和訓(xùn),王鳳,秦立武.股骨近端鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(36):188-192.

[3]鄧森泉.髖動(dòng)力帶鎻鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2008,14(12):49-50.

[4]呂尚軍,李文強(qiáng).髖動(dòng)力帶鎖鋼板治療高齡股骨粗隆間骨折[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(15):108-109.

[5]黃啟超,徐東.鎖定加壓鋼板治療老年人股骨粗隆間骨折的體會(huì)[J].中國矯形外科雜志,2008,16(18):1403-1404.