戴 瑜 梁 鴻 陶 然

1．寧波市江北區(qū)政府 浙江寧波 315020

公益性是現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的核心，新醫(yī)改提出了堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，大力開(kāi)展以公益性為主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)。重塑以公益性為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)核心價(jià)值必須在正確認(rèn)識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)準(zhǔn)公共物品屬性的基礎(chǔ)上，從公共政策的理論視角明晰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革政策邏輯，依靠綜合配套改革來(lái)實(shí)現(xiàn)。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性主導(dǎo)模式的政策闡釋

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的理論依據(jù)和政策目標(biāo)

公共物品理論建立在對(duì)物品分類的基礎(chǔ)上,認(rèn)為不同類型的物品使生產(chǎn)者和消費(fèi)者面臨不同的激勵(lì)與約束條件,從而不同物品的有效供給需要解決不同的問(wèn)題。物品分類的標(biāo)準(zhǔn)包括消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性和消費(fèi)的排他性。[1]根據(jù)這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以將物品分為純公共物品和純私人物品以及介于二者之間的“準(zhǔn)公共物品”。對(duì)于純粹的私人物品,完全可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制,使消費(fèi)者和供給者通過(guò)自身的逐利行為實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。對(duì)于純公共物品和“準(zhǔn)公共物品”,由于消費(fèi)的非排他性或外部性,市場(chǎng)中的私人資本沒(méi)有動(dòng)力提供此類物品,而公共部門(mén)擁有通過(guò)征稅和征收其他費(fèi)用來(lái)管理物品的使用從而為其融資的權(quán)力,所以這一特征要求公共部門(mén)積極參與物品的供給活動(dòng)。[2]世界發(fā)展報(bào)告依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和經(jīng)濟(jì)學(xué)特征將它分為三類:第一類是公共衛(wèi)生服務(wù),屬于公共品；第二類是具有成本效益的基本醫(yī)療服務(wù)；第三類是非基本醫(yī)療服務(wù),主要包括重大疾病的治療,是病人自行決定選擇的醫(yī)療服務(wù),屬于私人品。[3]在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)“網(wǎng)底”的功能定位下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要提供價(jià)格低廉、技術(shù)適宜的醫(yī)療、預(yù)防和保健等“六位一體”服務(wù)，具有“準(zhǔn)公共物品”的特征，理應(yīng)由國(guó)家和個(gè)人共同承擔(dān)。

目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的最大挑戰(zhàn)在于公益性的缺失，群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題在一方面體現(xiàn)了個(gè)人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一準(zhǔn)公共物品中承擔(dān)的責(zé)任過(guò)重，另一方面折射出國(guó)家責(zé)任的缺位。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，群眾看病難、看病貴問(wèn)題的凸顯是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的重要原因之一。政府主導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的主要目的就是要體現(xiàn)政府在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任，重新構(gòu)建起公益性的核心價(jià)值理念，為社區(qū)居民提供經(jīng)濟(jì)適宜、便捷有效的基本醫(yī)療服務(wù)。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性主導(dǎo)模式實(shí)現(xiàn)的政策路徑

政府的政策行為過(guò)程本質(zhì)上是一個(gè)運(yùn)用社會(huì)公共權(quán)力的過(guò)程。公共政策被認(rèn)為是對(duì)一個(gè)社會(huì)進(jìn)行的權(quán)威性價(jià)值分配。[4]這種權(quán)威性來(lái)源于社會(huì)公共權(quán)力。實(shí)際上,公共政策的制定過(guò)程就是政治主體對(duì)社會(huì)公共權(quán)力的運(yùn)用過(guò)程。政府所制定的公共政策就是國(guó)家或政府用來(lái)調(diào)控社會(huì)利益關(guān)系、抑制社會(huì)利益沖突的基本工具。從這一基本理論前提出發(fā),政府的任何政策都具有基本的政治功能——調(diào)控社會(huì)利益關(guān)系。因此,在政策的制定過(guò)程中,必須堅(jiān)持基本的政治價(jià)值準(zhǔn)則,即社會(huì)政治利益最大化的準(zhǔn)則。[5]從公共政策協(xié)同的角度來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性核心價(jià)值需要通過(guò)綜合配套改革來(lái)加以實(shí)現(xiàn),重構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心價(jià)值理念需要發(fā)揮公共政策的協(xié)同效應(yīng)。

國(guó)內(nèi)外的許多研究已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注公共政策的協(xié)同問(wèn)題。Can Huang 等剖析了中國(guó)創(chuàng)新政策的組織及框架結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)政策本身需要協(xié)調(diào)一致。[6]彭紀(jì)生等以技術(shù)創(chuàng)新政策為案例，在政策量化方面做出了有意義的探索性研究，并通過(guò)量化后的政策描繪出政策協(xié)同演變的路徑以及對(duì)經(jīng)濟(jì)績(jī)效的影響。[7]協(xié)同的實(shí)質(zhì)在于強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)發(fā)展過(guò)程中其內(nèi)部各子系統(tǒng)之間的合作性、集體性的狀態(tài)和趨勢(shì),強(qiáng)調(diào)在某種模式的作用下眾多子系統(tǒng)能以自組織的方式形成宏觀的有序結(jié)構(gòu),使系統(tǒng)產(chǎn)生不同于原來(lái)狀態(tài)的質(zhì)變過(guò)程。協(xié)同學(xué)認(rèn)為,所有系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、特性和行為都不是其子系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、特性和行為的簡(jiǎn)單或機(jī)械的總和,而是通過(guò)子系統(tǒng)之間的相互作用,整個(gè)系統(tǒng)將形成一個(gè)整體效應(yīng)或者一種新型結(jié)構(gòu),這個(gè)整體效應(yīng)具有某種全新的性質(zhì)。[8]協(xié)同理論為解決政策運(yùn)行中的無(wú)序性、復(fù)雜性和不確定性等問(wèn)題提供了良好的政策分析工具。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各子系統(tǒng)之間的相互協(xié)調(diào),反映著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)配套政策體系的規(guī)范化程度，也影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)效果。以協(xié)同學(xué)原理來(lái)探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共政策體系有效運(yùn)行的機(jī)理,將為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共政策的制定與實(shí)施提供一個(gè)新的理論視角和分析框架。而要使改革的總目標(biāo)得以最大程度的實(shí)現(xiàn),首先需要實(shí)現(xiàn)各子政策目標(biāo)之間協(xié)調(diào)一致。綜合改革中的任何一項(xiàng)政策都不是孤立存在的,而是政策體系的一個(gè)組成部分,其功能的發(fā)揮都要受其他政策的影響和制約,其本身又影響和制約其他相關(guān)政策。因此,在綜合配套改革的過(guò)程中必須統(tǒng)籌規(guī)劃，綜合調(diào)配。即在政策計(jì)劃制定的初期和制定過(guò)程中,綜合統(tǒng)籌考慮各種相關(guān)要素,使政府在制定政策時(shí)必須對(duì)各項(xiàng)政策之間的聯(lián)系進(jìn)行綜合考察,并在政策資源的配置中實(shí)現(xiàn)政策效用的最大化。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的不同階段，政策主要目標(biāo)也要有針對(duì)性,運(yùn)行時(shí)需要合理搭配，充分發(fā)揮政策的協(xié)同效應(yīng)。這個(gè)基本原則實(shí)際操作起來(lái)并不容易?；仡?997年以后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，許多地方在改革實(shí)踐中存在著政策配合不協(xié)調(diào)，或者單一強(qiáng)調(diào)切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)趨利性，或者只在形式上重建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式，各項(xiàng)改革政策仍處在單兵突進(jìn)階段，政策之間缺乏協(xié)同機(jī)制和整體規(guī)劃，難以從根本上建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性機(jī)制，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的政策協(xié)同效應(yīng)績(jī)效亟待提高。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的縱深發(fā)展,各種旨在強(qiáng)化公益性、促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的政策的關(guān)聯(lián)性日益加強(qiáng),因而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的制度研究和探索中更應(yīng)注重政策的協(xié)同效應(yīng) ,即從對(duì)單一的政策制定研究擴(kuò)展到對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共政策體系的研究。綜合配套改革首先需要有一個(gè)和舊有體制的切換過(guò)程，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行公益性的重構(gòu)，單純否定式的改革并不能產(chǎn)生新的核心價(jià)值理念。因此,寧波市江北區(qū)提出了以公益性作為建設(shè)創(chuàng)新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的核心價(jià)值理念，構(gòu)建發(fā)展一個(gè)以公益性改革為目標(biāo)的公共政策體系。從公益性經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制的建立、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部補(bǔ)償機(jī)制的重構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核制度的完善三方面來(lái)進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的探索。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性制度的政策探索

為了進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，更好地解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題，寧波市江北區(qū)于2008年8月在孔浦和莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)了以公益性為核心目標(biāo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革。在政府主導(dǎo)下，江北區(qū)從收支管理制度、內(nèi)部補(bǔ)償制度、績(jī)效考核制度三個(gè)方面著手，探索和建立了“三位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性機(jī)制。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線的形態(tài)機(jī)制改革

江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的第一步是實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的形態(tài)機(jī)制。主要按照全面預(yù)算、資金統(tǒng)籌、量入為出、收支平衡、科學(xué)規(guī)范、公正透明的原則，通過(guò)設(shè)立專戶將醫(yī)療收入(含醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付資金)、藥品收入(含醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付資金)、預(yù)防保健、財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)等收入及其支出進(jìn)行統(tǒng)一管理。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部激勵(lì)的補(bǔ)償機(jī)制改革

傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)，以醫(yī)養(yǎng)防”的補(bǔ)償機(jī)制，嚴(yán)重扭曲了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為。按照十七大及中央有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的精神，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，切斷醫(yī)生的趨利行為，就需要強(qiáng)化政府的責(zé)任和投入，凸顯公益性。為此，江北區(qū)遵循國(guó)際慣例和發(fā)展趨勢(shì)，提出了以勞務(wù)補(bǔ)勞務(wù)的原則構(gòu)建新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，實(shí)行內(nèi)部藥事服務(wù)費(fèi)制度，社區(qū)工作人員主要靠服務(wù)而不是通過(guò)檢查和藥品來(lái)獲得收入。改革之前，由于醫(yī)療價(jià)格機(jī)制扭曲，導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。在醫(yī)療價(jià)格體制尚未得以糾正之前，實(shí)行收支兩條線改革，將出現(xiàn)基本醫(yī)療的“公益性”虧損。為此，江北區(qū)采取了以下措施。

(1)對(duì)改革試點(diǎn)的孔浦和莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算。改革的風(fēng)險(xiǎn)主要源于改革初期次均藥品費(fèi)用下降和藥品利潤(rùn)率的下降。經(jīng)測(cè)算，孔浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改革資金缺口為28萬(wàn)～205萬(wàn)元。改革風(fēng)險(xiǎn)-130萬(wàn)～-145萬(wàn)元出現(xiàn)的頻次最高，為最可能的風(fēng)險(xiǎn)。莊橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金缺口為122萬(wàn)～209萬(wàn)元。改革風(fēng)險(xiǎn)最可能的區(qū)間為頻次最高的-145萬(wàn)～-165萬(wàn)元。因此，江北區(qū)政府在改革試點(diǎn)的每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入了改革準(zhǔn)備金150萬(wàn)元。這150萬(wàn)元的政府投入，不僅僅是為了彌補(bǔ)其虧損，更主要是為了明晰政府責(zé)任、發(fā)揮政府在醫(yī)療改革中的主導(dǎo)作用，建立以公益性為核心的新的激勵(lì)機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制。如果在機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變改革過(guò)程中，實(shí)際出現(xiàn)的政策風(fēng)險(xiǎn)小于原來(lái)的預(yù)期，從而使得150萬(wàn)元的使用有結(jié)余，則結(jié)余將轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展基金，用于進(jìn)一步改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的軟硬件條件，但不作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的勞務(wù)酬金。

(2)由于改革過(guò)程中可能出現(xiàn)不可控的風(fēng)險(xiǎn)，比如通貨膨脹等，江北區(qū)財(cái)政還為每個(gè)試點(diǎn)中心提供100萬(wàn)的改革風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。如果在實(shí)際改革的過(guò)程中，這些風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有出現(xiàn)，則100萬(wàn)的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不使用。

(3)明確規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償方式。將收支兩條線綜合改革目標(biāo)細(xì)化為：降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)；優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性；改進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)，保障和增進(jìn)居民健康；改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)居民滿意度的提升四個(gè)方面，根據(jù)其實(shí)現(xiàn)的程度，給予不同的補(bǔ)償。

實(shí)際補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算公式如下：實(shí)際補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)=補(bǔ)償系數(shù)×150萬(wàn)。補(bǔ)償系數(shù)=30%×業(yè)務(wù)增長(zhǎng)得分+10%×次均費(fèi)用下降得分+40%×公共衛(wèi)生完成情況得分+20%×群眾滿意度得分。這樣就改變了以往以個(gè)人和科室經(jīng)濟(jì)效益為基礎(chǔ)的分配制度，糾正了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“趨利”行為，變?yōu)橐浴皟?nèi)部藥事服務(wù)費(fèi)”為核心的以勞務(wù)補(bǔ)勞務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制。促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從過(guò)去的“多開(kāi)藥、多檢查”，回歸到合理醫(yī)療，滿足社區(qū)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求上。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的考核機(jī)制改革

收支兩條線的收支機(jī)制和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制建立之后，要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的高效率還需要建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核機(jī)制中，員工的收入分為固定工資與績(jī)效工資兩部分，在崗職工保留各自的固定工資，不與業(yè)務(wù)績(jī)效掛鉤。改革后，職工的基本工資保持不變。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員分為全科團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)和非全科系統(tǒng)兩類。非全科系統(tǒng)包括管理系統(tǒng)、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)支持系統(tǒng)、病房系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)。改革后將根據(jù)各崗位的職責(zé)，對(duì)職工的精神文明、工作數(shù)量、工作質(zhì)量、繼續(xù)教育、社區(qū)滿意度、遵紀(jì)守法和出勤率等情況進(jìn)行嚴(yán)格考核。主要采取中心和系統(tǒng)兩級(jí)考核形式，中心實(shí)行一年兩次的目標(biāo)管理綜合考核。具體計(jì)算方式如下：

全科團(tuán)隊(duì)的可分配總額由公共衛(wèi)生工作完成情況及基本醫(yī)療服務(wù)量確定。其中只有全額完成規(guī)定的公共衛(wèi)生工作，團(tuán)隊(duì)才有可能拿到全部的可分配總額?？煞峙淇傤~的多少由團(tuán)隊(duì)的基本醫(yī)療服務(wù)量確定，基本醫(yī)療服務(wù)量越大，可分配的總額也就越大。具體分配時(shí)，全科團(tuán)隊(duì)還要經(jīng)過(guò)公共衛(wèi)生工作和基本醫(yī)療服務(wù)工作的考核。100%完成公共衛(wèi)生服務(wù)工作才能拿到全部的可分配總額。基本醫(yī)療服務(wù)的綜合考核包括兩個(gè)方面，服務(wù)質(zhì)量(包括是否有醫(yī)療事故、患者投訴等)和居民滿意度。以綜合考核的得分作為系數(shù)確定最終實(shí)際發(fā)放的可分配總額。

中心其他系統(tǒng)的可分配總額與全科團(tuán)隊(duì)得到的可分配總額相關(guān)，全科團(tuán)隊(duì)的可分配總額越多，中心各系統(tǒng)的可分配總額也相應(yīng)提高，其中中心各系統(tǒng)可分配總額中，超量獎(jiǎng)金部分按全科團(tuán)隊(duì)超量獎(jiǎng)金的80%計(jì)算。具體分配時(shí)，也要通過(guò)綜合考核，包括服務(wù)質(zhì)量(包括是否有醫(yī)療事故、患者投訴等)和居民滿意度等。以綜合考核的得分作為系數(shù)確定可分配總額。

確定各個(gè)系統(tǒng)的可分配總額之后，具體的各崗位人員的績(jī)效工資還由所在系統(tǒng)對(duì)本系統(tǒng)內(nèi)的職工進(jìn)行考核。綜合考核滿分為100分。獲得滿分的系統(tǒng)可以享受全額績(jī)效工資，如得分為95分則享受績(jī)效工資的95%，依此類推。個(gè)人考核與團(tuán)隊(duì)或各系統(tǒng)考核相結(jié)合，由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)或系統(tǒng)負(fù)責(zé)人進(jìn)行二次分配。

3 寧波市江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性改革經(jīng)驗(yàn)

通過(guò)寧波江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的實(shí)踐，我們可以發(fā)現(xiàn)，公益性機(jī)制的建立不是簡(jiǎn)單的收支兩個(gè)“管道”的建立，而在于建立符合新醫(yī)改目標(biāo)和價(jià)值理念的新利益補(bǔ)償機(jī)制與績(jī)效考核機(jī)制，形成外在形態(tài)、內(nèi)部補(bǔ)償和發(fā)展激勵(lì)“三位一體”的公益性制度，發(fā)揮政策的協(xié)同效應(yīng)。

3.1 以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的醫(yī)療運(yùn)行體制是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性缺失的體制根源

公益性需要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的有效配置，即用最少的資源提供更多的服務(wù)。公益性不能通過(guò)市場(chǎng)導(dǎo)向下經(jīng)濟(jì)收益最大化的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，也不能僅僅依靠政府財(cái)政補(bǔ)償來(lái)支撐。從目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r來(lái)看，以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的醫(yī)療運(yùn)行體制是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性缺失的體制根源，政府部門(mén)的責(zé)任缺失導(dǎo)致了公益性的缺失。因此，厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能和性質(zhì)，以及政府和個(gè)人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的相應(yīng)責(zé)任尤為重要。江北區(qū)提出以政府為主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，加大政府財(cái)政的投入和監(jiān)管力度，體現(xiàn)了政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的責(zé)任和義務(wù)。

3.2 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度，切斷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)趨利行為是公益性改革的抓手

收支兩條線改革是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制改革的主要內(nèi)容。做好全面預(yù)算的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理是促進(jìn)運(yùn)行機(jī)制改革的突破口，也是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“六位一體”服務(wù)功能的有效手段。從改革的實(shí)踐看，江北區(qū)實(shí)施收支兩條線管理一方面從機(jī)制上初步形成了社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府投入，基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)由社會(huì)保障體系解決的補(bǔ)償體系；另一方面，從機(jī)制上切斷了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與個(gè)人收入之間的利益鏈，強(qiáng)化了收支管理，淡化了創(chuàng)收意識(shí)，避免了“以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防”的情況，完成了公益性實(shí)現(xiàn)過(guò)程中與舊體制分離的第一步。

3.3 建立合理的利益補(bǔ)償機(jī)制是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的制度基礎(chǔ)

制度改革的主要目的是建立新的機(jī)制，由于改革的風(fēng)險(xiǎn)主要集中在初期，如果僅僅是虧了才彌補(bǔ)，那么，以政府主導(dǎo)的新的公益性機(jī)制很難建立起來(lái)，而會(huì)轉(zhuǎn)到原來(lái)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路上去。要建立新的機(jī)制，除了切斷原有的機(jī)制以外，更重要的是給新機(jī)制注入動(dòng)力。為此，江北區(qū)在加大政府財(cái)政投入力度，保證由于改革所帶來(lái)的政策性虧損不會(huì)影響到改革持續(xù)的同時(shí)，通過(guò)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整，實(shí)行了“以勞務(wù)補(bǔ)勞務(wù)”的藥事服務(wù)費(fèi)制度。公共衛(wèi)生服務(wù)孔浦按每人12元補(bǔ)償，莊橋按每人15元補(bǔ)償；基本醫(yī)療在基本服務(wù)量?jī)?nèi)孔浦按每人9.51元補(bǔ)償，基本服務(wù)量以外按每人2.52元補(bǔ)償；莊橋在基本服務(wù)量?jī)?nèi)按每人5.42元補(bǔ)償，基本服務(wù)量以外按每人1.36元補(bǔ)償。引導(dǎo)全科醫(yī)生通過(guò)提供合理、便捷、優(yōu)質(zhì)、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)收入的增長(zhǎng)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的可持續(xù)性打下了制度基礎(chǔ)。

3.4 以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的制度保證

薪酬制度與考核制度是緊密相關(guān)的，尤其是績(jī)效工資的發(fā)放應(yīng)當(dāng)和職工的工作數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度等多個(gè)方面相聯(lián)系。因此薪酬制度改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核形式和內(nèi)容也要有所改變。江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中采取了二級(jí)考核、二級(jí)分配的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。在考核制度的設(shè)計(jì)方面，核心目標(biāo)是要突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，切斷經(jīng)濟(jì)收入和個(gè)人分配的利益關(guān)系。第一，以服務(wù)、質(zhì)量和居民滿意度的政策導(dǎo)向取代過(guò)去追求經(jīng)濟(jì)效益的導(dǎo)向機(jī)制。第二，在考核中強(qiáng)化了公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，實(shí)行以確保公共衛(wèi)生服務(wù)為前提的綜合績(jī)效考核，實(shí)行公共衛(wèi)生服務(wù)考核“一票否決”。

經(jīng)過(guò)一年多來(lái)的改革實(shí)踐，江北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“三位一體”的綜合改革取得了良好的效果。這一體制與機(jī)制創(chuàng)新，不僅豐富了我國(guó)現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制探索，也豐富了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的內(nèi)涵，明晰了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的機(jī)制與實(shí)現(xiàn)途徑的構(gòu)建，確保公益性的目標(biāo)與功能的實(shí)現(xiàn)。這不僅為江北區(qū)在新醫(yī)改背景下進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革打下了重要基礎(chǔ)，也為全國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機(jī)制探索提供了經(jīng)驗(yàn)。

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