王 娟 葉 健 林 秀 何科峰 江 秋 鄧 立 石明華

資料：女,32歲,因“停經(jīng) 47d,腹脹 2d”于 2009年 4月 8日入院。末次月經(jīng)日期 2009年 2月 8日,因診斷多囊卵巢綜合征在本中心門診行人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)促排卵治療。2009年 3月 12日血人絨毛膜促性腺激素 (hCG)302.00U/L,2009年 3月 25日 B超提示宮內(nèi)雙胎。2009年 4月 7日出現(xiàn)上腹脹痛,當時嘔吐 1次,檢查心肺未見異常,腹部平坦,軟,無壓痛,未觸及包塊。叩診無移動性濁音。2009年 4月 8日 B超提示宮內(nèi)雙胎(53mm×31mm×28mm,39mm×31mm×28mm)均可見胚芽及胎心搏動,宮腔積液,左右側(cè)卵巢大小分別為 48mm×42mm×36mm,65mm×65mm×52mm。入院后診斷：①先兆流產(chǎn);②雙胎妊娠。入院后予醋酸甲羥孕酮膠囊口服等安胎治療,入院后仍腹脹不適,主要為上腹脹,2009年 4月 9日腹脹加重,以臍下區(qū)明顯,陣發(fā)性,能自行緩解,觸診右下腹麥氏點輕壓痛,未觸及包塊,叩診無移動性濁音,就診提示無外科疾病。于 2009年 4月 10日早上6：00腹痛突然加重,主要為右下腹劇烈痛,伴頭暈惡心,無嘔吐,無肛門墜脹感,無腹瀉,檢查腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛,叩診有移動性濁音,未觸及包塊,急診 B超提示宮內(nèi)雙胎,胚胎存活,雙側(cè)卵巢45mm×54mm×36mm,52mm×57mm×48mm,形態(tài)不規(guī)整,邊緣不清晰,附件區(qū)未探及包塊,腹水。腹部穿刺抽出不凝血,急行硬膜外麻醉下腹腔鏡檢查,術(shù)中見腹腔積血約 2 200ml,子宮約 80mm×90mm×90mm大小,左側(cè)卵巢直徑 6cm,與周圍組織粘連,左側(cè)輸卵管稍增粗,傘端與左側(cè)卵巢粘連,右側(cè)輸卵管粘連成團并與子宮右側(cè)壁廣泛粘連,鏡下見右側(cè)輸卵管間質(zhì)部至壺腹部,峽部膨大約 30mm×40mm×30mm,表面一長約 2cm破口,活動性出血,壺腹部之后的輸卵管節(jié)段及右側(cè)卵巢被粘連包裹。擴大右側(cè)輸卵管峽部破口,可見胚胎組織,予以清除,修補輸卵管止血。同時予輸血、輸液,預(yù)防感染,安胎等治療。術(shù)后一直無陰道流血,繼續(xù)安胎治療。2009年 4月 13日復(fù)查,B超提示宮內(nèi)雙胎,一胎胎心搏動好,一胎未見明顯胎心搏動。2009年 4月 19日 B超提示宮內(nèi)雙胎,一胎存活,患者要求出院。隨診至今宮內(nèi)單胎妊娠 4個月,已有胎動感,其他未見異常。

討論：宮內(nèi)外復(fù)合妊娠是罕見的一種異位妊娠,近年來隨著性傳播疾病的蔓延、促排卵藥物的應(yīng)用、輔助生育技術(shù)的開展,使其發(fā)病率明顯升高,已成為并不少見的病理性妊娠。其診斷主要根據(jù)臨床癥狀及超聲檢查,治療近年來多采用腹腔鏡下異位妊娠病灶清除,對于早期未破裂,癥狀和體征輕微者,有人也主張在超聲引導(dǎo)下行異位妊娠穿刺注射(藥物為氯化鉀),大部分宮內(nèi)妊娠能維持至足月分娩。目前多數(shù)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠均為胚胎移植后病例,本文病例為促排卵后,其特點是異位妊娠發(fā)生在廣泛粘連的右側(cè)輸卵管,右側(cè)卵巢的多個黃體及輸卵管的粘連包裹性積液增加了超聲診斷難度,而宮內(nèi)妊娠可能是粘連相對較輕的左側(cè)輸卵管拾卵及成功地運送胚胎至宮腔所致,術(shù)前多次B超均僅見宮內(nèi)雙胎,宮外胚胎未能探及,且臨床表現(xiàn)不典型,術(shù)前一直未能確診,最后以內(nèi)出血探查方明確診斷。總結(jié)經(jīng)驗,即使超聲提示宮內(nèi)妊娠仍不能完全排除異位妊娠,應(yīng)提高警惕,嚴密觀察,可疑病例定期復(fù)查,如動態(tài)超聲等,盡可能在孕早期作出診斷。出現(xiàn)腹痛應(yīng)考慮到異位妊娠破裂的可能,以免漏診誤診及延誤病情,避免腹腔大出血、失血性休克等嚴重后果。