陳 剛 張貫啟 丁 華

結(jié)直腸癌的卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.6%～7.4%[1]，由于結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移預(yù)示著晚期病變、預(yù)后差，存活時(shí)間短，應(yīng)該引起足夠的重視。滕州市中心人民醫(yī)院2004至2008年收治病理確診的女性直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤患者36例，現(xiàn)對(duì)其手術(shù)治療效果作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例節(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移病例的中位年齡46.5歲（29～76歲），其中未絕經(jīng)21例，已絕經(jīng)15例。腫瘤位于結(jié)腸13例，直腸23例。結(jié)直腸腫瘤大體分型：潰瘍型20例，腫塊型16例，組織學(xué)分型：高中分化腺癌9例，低分化腺癌15例，黏液腺癌8例，未分化癌4例。腫瘤Dukes分期：B期7例，C期19例，D期10例。

1.2 外科治療

治愈性切除：包括直腸原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶、子宮、雙附件的聯(lián)合后盆腔器切除者18例，患側(cè)卵巢及附件切除者9例。姑息性切除：直腸原發(fā)灶及卵巢轉(zhuǎn)移同時(shí)切除，但卵巢有部分殘留者7例；直腸原發(fā)灶切除，卵巢取活檢者2例。所有患者術(shù)后均行正規(guī)化療。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪3年，其中8例患者1年內(nèi)死于全身轉(zhuǎn)移，3例患者在1～2年內(nèi)死亡，2～3年有9例死亡，3年以上存活16例。

3 討 論

卵巢轉(zhuǎn)移瘤占全部卵巢惡性腫瘤的8%～10%，常見的原發(fā)部位是胃腸道、乳腺及生殖器（子宮、輸卵管）,因系晚期腫瘤，預(yù)后不良。其中節(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移率更高，而且多為雙側(cè)轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移多發(fā)生于絕經(jīng)前。各部位結(jié)直腸癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的概率，似乎與原發(fā)性大腸癌的發(fā)生相似，以乙狀結(jié)腸和直腸多見，然后為右半結(jié)腸。鑒于此，對(duì)此類患者應(yīng)常規(guī)詢問胃腸道病史，必要時(shí)行纖維結(jié)腸鏡檢查。

結(jié)直腸癌的卵巢轉(zhuǎn)移途徑一般認(rèn)為有直接蔓延、種植性播散、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移4種，但具體轉(zhuǎn)移途徑目前還不清楚。鄰近卵巢的腸段如盲部、乙狀結(jié)腸和上段直腸，可以直接侵犯卵巢形成轉(zhuǎn)移，術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)瘤的粘連。卵巢包膜存在著周期性破裂，有利于腫瘤的種植性播散轉(zhuǎn)移。但是，近年來的研究表明，許多卵巢的轉(zhuǎn)移癌灶多位于卵巢的深部，其外周包膜完整。雖然種植性轉(zhuǎn)移多源于已侵出漿膜的腸道腫瘤，但原發(fā)癌局限在漿膜內(nèi)，甚至在肌層者，臨床上也可能發(fā)現(xiàn)有卵巢轉(zhuǎn)移。絕經(jīng)期前患者卵巢功能旺盛，血供豐富，因此，較絕經(jīng)后者更容易發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。研究表明，癌細(xì)胞可經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到腰淋巴結(jié)[2]。而卵巢的淋巴循環(huán)是引流入腰淋巴結(jié)內(nèi)的，因此，癌細(xì)胞可通過腰淋巴結(jié)逆流入卵巢內(nèi)。在雙側(cè)卵巢之間、卵巢和結(jié)腸之間均有交通支，利于淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生。另外，結(jié)直腸癌的卵巢轉(zhuǎn)移常合并盆腔腹膜種植轉(zhuǎn)移，國外文獻(xiàn)認(rèn)為，此種轉(zhuǎn)移雖為多處復(fù)發(fā)，但腫瘤多局限于盆腔[3]。

直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的外科治療包括預(yù)防性切除和治療性切除，治療原則上首選手術(shù)。本組資料發(fā)現(xiàn)，治愈性切除者平均生存時(shí)間大大長于不能切除者；手術(shù)后卵巢殘余腫瘤直徑越小預(yù)后越好。女性直腸癌患者在術(shù)前應(yīng)常規(guī)行婦科檢查，即使是腹膜返折以下的低位直腸癌，也會(huì)發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，然而其轉(zhuǎn)移率明顯低于直腸中上段癌卵巢轉(zhuǎn)移率[4]。有研究證實(shí)，兩側(cè)卵巢間具有血管聯(lián)系，即使僅發(fā)現(xiàn)一側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，應(yīng)爭取在根治性切除直腸腫瘤的同時(shí)，聯(lián)合后盆腔器切除，消除同時(shí)和異時(shí)性轉(zhuǎn)移，以達(dá)到腫瘤根治的目的 。不過，Young-Fadok等[5]前瞻性研究報(bào)道顯示，結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)行預(yù)防性卵巢切除結(jié)果表明研究組與對(duì)照組的3年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，雖然節(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移為晚期病變，預(yù)后很差，對(duì)于有卵巢轉(zhuǎn)移者，治愈性切除能提高患者的生存時(shí)間。但是對(duì)于無卵巢轉(zhuǎn)移者是否預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除應(yīng)采取個(gè)體化原則。來采取預(yù)防性切除取決于：①患者的意愿；②術(shù)前或術(shù)中腫瘤的分期和組織學(xué)分類；③切除雙側(cè)卵巢后能否達(dá)到治愈性切除的目的；④患者的年齡及絕經(jīng)與否以及患者的身體情況。因此，我們認(rèn)為對(duì)于年齡較高、結(jié)直腸癌已浸透漿膜層，雖肉眼觀察卵巢正常但是不能排除轉(zhuǎn)移者或者已經(jīng)確認(rèn)有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)施行Ⅰ期子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，由于絕經(jīng)前卵巢切除將使患者面臨自主神經(jīng)功能紊亂和嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)等并發(fā)癥，對(duì)于年齡在40歲以下，術(shù)前檢查卵巢正常并且術(shù)中確認(rèn)卵巢正常者，應(yīng)保留子宮及雙側(cè)附件，術(shù)后定期隨訪。

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