黃立勇 陳 穎

垂體腺瘤是鞍區(qū)最常見良性腫瘤，手術(shù)治療效果好，現(xiàn)多采用經(jīng)蝶竇手術(shù)切除腫瘤，對于不適合經(jīng)蝶竇手術(shù)的垂體腺瘤，仍需經(jīng)顱手術(shù)切除腫瘤，此類垂體腺瘤占5%～8%。經(jīng)顱手術(shù)垂體腺瘤主要包括：①明顯向額顳葉甚至后顱窩發(fā)展的巨大垂體腺瘤；②腫瘤向鞍上發(fā)展部分與鞍內(nèi)部分連接處顯著狹窄的垂體腺瘤；③纖維化、質(zhì)地堅硬，經(jīng)蝶竇無法切除的垂體腺瘤。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自2008年12月至2009年12月經(jīng)額底縱裂入路顯微手術(shù)切除巨大垂體腺瘤15例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者15例，男11例，女4例，年齡28～65歲，平均39.6歲。臨床表現(xiàn)：視力及視野障礙15例，內(nèi)分泌障礙12例，顱內(nèi)壓增高癥狀13例。術(shù)后均病理診斷：垂體腺瘤。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均行MRI、CT和內(nèi)分泌檢查，以明確腫瘤的位置、范圍及周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及患者內(nèi)分泌素的情況。腫瘤直徑均為4.0～5.5cm（15例）。

1.3 手術(shù)方法

本組患者15例，根據(jù)腫瘤的位置、范圍及大小，均采用經(jīng)額底縱裂入路顯微手術(shù)切除腫瘤。取仰臥位，發(fā)際內(nèi)雙額冠狀切口，開右額單側(cè)骨瓣，下達眉弓，內(nèi)側(cè)到中線，骨瓣約5cm×6cm，沿矢狀竇外1.5cm弧形剪開硬腦膜并翻向中線。在顯微鏡下，先經(jīng)額底縱裂探入后釋放腦脊液；再沿縱裂前部縱向分離，找到雞冠后再向后依次暴露蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)、鞍上池；從胼胝體膝部向下依次暴露終板、視交叉及前交通動脈；打開鞍上池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；向外側(cè)牽開右側(cè)額葉，顯露病灶。首先切除視交叉前部的腫瘤，先行囊內(nèi)分塊切除，避免損傷鞍區(qū)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，待腫瘤部分切除后，再處理腫瘤與周圍粘連的部分；對位于三腦室內(nèi)的腫瘤，需切開終板，將視交叉向前推，在視交叉與前交通動脈間切除腫瘤；如腫瘤偏后可在前交通動脈后切除腫瘤。對于巨大垂體腺瘤的切除，要逐步深入，注意保護頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、垂體柄、視神經(jīng)及視交叉等重要結(jié)構(gòu)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本組患者腫瘤全切除11例，次全切除4例，無手術(shù)死亡，全切除率達73.3%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

暫時性尿崩癥12例，抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）1例，腦性鹽耗綜合征（CSWS）1例。

2.3 治療結(jié)果

本組患者平均住院日不超過14d，術(shù)后給予抗感染、止血等治療，術(shù)前應(yīng)用激素治療的逐步撤除。術(shù)前視力及視野障礙者，術(shù)后12例明顯改善，1例好轉(zhuǎn)，2例術(shù)前已失明患者無改善。內(nèi)分泌改變者，12例恢復(fù)正常，3例改善。術(shù)前顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后均已解除。術(shù)后12例暫時性尿崩癥經(jīng)藥物治療，均痊愈。SIADH及CSWS者均痊愈。

3 討 論

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。其為多重供血，主要有垂體上動脈、垂體下動脈及來自被擠壓及緊密接觸動脈的新生血管，還有來自硬腦膜的供血。本組病例均為巨大型垂體腺瘤（≥40mm）。

對于鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)治療，一般可采用單側(cè)額下入路、翼點入路及額底縱裂入路。單側(cè)額下入路可以很好切除鞍上及鞍內(nèi)腫瘤。翼點入路更適合向一側(cè)鞍旁生長的腫瘤，由于翼點入路僅能從幾個間隙切除腫瘤，存在手術(shù)盲區(qū)，垂體柄保護困難，且對側(cè)腫瘤難切除。經(jīng)額底縱裂入路是一種較早開展的手術(shù)，但手術(shù)后并發(fā)癥多，主要表現(xiàn)為精神障礙及腦腫脹而受到限制。隨著解剖知識的完善及顯微手術(shù)技術(shù)的進步，此入路在夾閉前交通動脈瘤及鞍后三腦室腫瘤的切除中均取得滿意的效果[1,2]。經(jīng)此入路切除垂體腺瘤最常見的并發(fā)癥為暫時性尿崩癥。本組病例12例發(fā)生暫時性尿崩癥，術(shù)中注意垂體柄、神經(jīng)垂體及其供血血管的保護，可減輕尿崩癥發(fā)生的程度。對于本組病例，筆者均選擇經(jīng)額底縱裂入路顯微手術(shù)切除巨大垂體腺瘤，術(shù)中注意尋找垂體柄并保護之，其中10例位于腫瘤側(cè)方，5例位于腫瘤后下方。

通過本組15例巨大垂體腺瘤的手術(shù)治療，筆者認(rèn)為該入路具有以下優(yōu)點：①開顱簡單易行，且保留嗅神經(jīng)，術(shù)后無嗅覺障礙；②術(shù)中直視下操作，無手術(shù)盲區(qū)，易做到全切除或近全切除；③易尋找垂體柄，術(shù)后垂體柄保留率高；④由中線向兩側(cè)牽拉腦組織，對下丘腦影響輕，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。鞍區(qū)是顱內(nèi)血管和神經(jīng)最為集中的區(qū)域之一，了解鞍區(qū)的顯微解剖結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的前提，要求術(shù)者熟悉該區(qū)的重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)及重要穿動脈。該入路的缺點主要為：①有時需要阻斷額部引流靜脈；②不適合向鞍旁生長的腫瘤[3]。

總之，經(jīng)額底縱裂入路顯微手術(shù)切除巨大垂體腺瘤，為術(shù)者提供了安全廣闊的手術(shù)視野，可直視下分離切除腫瘤，易于保護垂體柄，對下丘腦、頸內(nèi)動脈的損傷亦較輕微，術(shù)后并發(fā)癥少。

[1] Fujiwara H,Yasui H,Nathal-Vera E,et al. Anosmia after anterior communicating artery aneurysm surgery: comparison between the anterior interhemispheric and basal interhemispheric approaches[J] . Neurosurgery,1996,38(2): 325-328.

[2] Shibuya M,Takayasu M,Suzuki Y,et al. Bifrontal basal interhemispheric approach to craniopharyngioma resection with or without division of the anterior communicating artery[J] . J Neurosurg, 1996,84(6): 951-956.

[3] 馬振宇,張玉琪,劉慶良,等.前額縱裂入路切除兒童鞍區(qū)腫瘤100例[J] .中華神經(jīng)外科雜志,2002,18(6):354-356.