徐繼芝

（武夷山市立醫(yī)院 普外科，福建 武夷山 354300）

嚴重肝外傷是指美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）分級Ⅲ級以上的肝外傷，我院自2000年1月～2008年12月，共收治嚴重肝外傷患者35例，報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性32例，女性3例，年齡15～53歲。其中，交通事故傷19例，墜落傷10例，暴力打擊傷4例，刀刺傷2例。術前33例經(jīng)B超或CT等影像學檢查證實，診斷性腹穿均抽出不凝血。參照AAST分級標準，本組Ⅲ級17例，Ⅳ級13例、Ⅴ級4例、Ⅵ級1例。

1.2 治療方法

①術前準備：全組病人均有不同程度休克表現(xiàn)，給予深靜脈穿刺置管；快速擴充血容量，輸液、輸血。病情危重時，由急診科直接送入手術室，盡快完成術前準備，外傷至手術時間50 min～300 min。②手術方式：肝縫合修補6例，明膠海棉、大網(wǎng)膜填塞加肝修補18例，不規(guī)則肝清創(chuàng)切除6例，紗布填塞止血5例，肝固有動脈結扎9例。

2 結果

全組死亡11例，大血管破裂失血性休克死亡7例，合并腦外傷死亡1例，術后DIC、多器官功能衰竭死亡3例，死亡率31.4%。術后并發(fā)癥：再出血2例，膈下積液3例，膽漏1例，肝內血腫1例，經(jīng)治療后痊愈出院。

3 討論

嚴重肝外傷病死率高，并發(fā)癥多，積極術前準備，有效選擇手術治療是提高治愈率的關鍵[1]。

診斷與術前處理：右下胸背部，右上腹外傷，短期內出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)以及伴有腹膜刺激征，要考慮有嚴重肝外傷可能，美國創(chuàng)傷學會分級將Ⅲ級以上肝外傷定為嚴重肝外傷。本組患者腹腔穿刺均抽出不凝血液，B超或CT檢查能進一步明確診斷。對確定肝外傷且血液動力學不穩(wěn)定者，要立即決定手術探查，快速建立有效靜脈通道，力爭在最短時間內補液、輸血恢復有效循環(huán)血容，當血壓達80～90/40～50 mmHg時，立即進行手術。病情危重患者，快速擴容仍不能維持血液動力學穩(wěn)定，結合病史，體征，僅在診斷性腹穿確診有腹腔內出血，可不必進行B超、CT檢查、即由急診科通過綠色通道直接送入手術室，減少救治流程，剖腹探查止血，挽救患者生命。本組受傷至手術時間為50～300 min。

手術方式選擇：手術原則是徹底止血，清除失活的肝組織，縫扎損傷的肝管及充分的腹腔引流。手術方式應根據(jù)傷情決定：①清創(chuàng)縫合：直接對攏縫合法消除了肝創(chuàng)面的裸露，止血徹底，是最理想的手術方式，也是嚴重肝外傷常用和首選的術式。②填塞加縫合：對于損傷創(chuàng)口深大，單純縫合會留下死腔，止血不徹底時，于開腹后先用紗墊壓迫，阻斷肝門，清創(chuàng)結扎斷裂的血管、膽管，使用明膠海棉、帶蒂的大網(wǎng)膜填塞裂口對攏縫合，帶蒂大網(wǎng)膜與肝臟裂口粘連較快，可加強縫合強度，達到完全止血目的。③清創(chuàng)切除：嚴重肝外傷行規(guī)則性肝切除時，手術死亡率高達40～50%[2]，并發(fā)癥也高，應謹慎選擇。我們的原則是破到哪就切到哪，清除外傷所致失活、脫落、毀損的肝組織碎片及部份肝葉，直接在創(chuàng)面上止血。④紗布填塞法：手術止血仍有一部份病例達不到滿意效果，嚴重肝外傷患者生理機能臨近或已達到極限，此時如果進行大而復雜的手術，往往會超過患者的生理機能極限。然而，失血如果不能得到及時的糾正，患者機體將會出現(xiàn)生理機能枯竭而導致死亡，因此紗布填塞法成為治療嚴重肝外傷的有效措施之一。⑤肝固有動脈結扎：對于位于肝實質內較深位置的動脈破裂出血，難以直接從創(chuàng)口直視下結扎、中央型肝破裂、肝貫通傷等，或經(jīng)清創(chuàng)、肝創(chuàng)面縫扎止血或紗布填塞法等不能控制出血者、廣泛性肝包膜下血腫者，均可考慮行肝動脈結扎術。選擇性結扎肝左或肝右動脈較結扎肝固有動脈為好[3]。⑥建立有效通暢的腹腔引流：無論采用何種手術方式，術中放置引流至關重要；肝創(chuàng)面下，膈下及盆腔分別置入雙腔負壓引流管和單腔引流管，不僅能夠充分引流滲出的血液和膽汁，而且還能對已形成的膈下膿腫起到?jīng)_洗引流的作用。術后要嚴密觀察心、肺、腦、腎、胃腸及肝功能變化，注意合并傷處理，保持呼吸道通暢，及時糾正貧血，水電解質紊亂，加強胃腸道外營養(yǎng)支持，預防和處理術后并發(fā)癥。

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[3]陳孝平,張志偉.肝外傷的診斷和治療 [J].腹部外科,2006,19(4):211-212.

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